Рекомендации по первичной профилактике инсульта. Традиционные и народные способы профилактики инсульта

Навигация

Под инсультом подразумевается острое нарушение мозгового кровообращения. Оно может возникнуть в результате ухудшения тока крови в сосудах или разрыва стенки кровеносного канала. Особенности жизни помещают большинство современных людей в группу риска, поэтому профилактика первичного инсульта показана всем людям без исключения. Подход основан на простых и доступных мероприятиях. Они способны не только свести к минимуму риск развития экстренного состояния, но и оказать на организм общее благоприятное воздействие.

Принципы первичной и вторичной профилактики инсульта во многом схожи. Их применение на практике позволяет на 80-85% снизить вероятность возникновения проблемы.

Как предотвратить инсульт

Мозговая катастрофа – одно из самых опасных состояний, способное привести к смерти или инвалидности человека.

В большинстве случаев, чтобы избежать инсульта достаточно скорректировать привычный режим и взять на вооружение ряд простых рекомендаций от врачей. Это особенно актуально для людей с лишним весом, гипертонией и другими хроническими заболеваниями, работников интеллектуального труда.

Большую ошибку совершает тот, кто считает, что необходима лишь в пожилом возрасте. В последние годы патология заметно помолодела. Она перестала быть редкостью у мужчин 35-40 лет и женщин репродуктивного возраста. Под влиянием негативных факторов удар может случиться и в совсем молодом возрасте.

Профилактика инфаркта и инсульта бывает:

• первичная – перечень мероприятий, направленных на устранение раздражителей и моментов, провоцирующих ОНМК;
• вторичная – манипуляции и правила, которые должны предупредить рецидив мозговой катастрофы;
• третичная – действия, с помощью которых проводится восстановление людей, пострадавших от нарушения мозгового кровообращения.

Профилактика возникновения сердечно-сосудистых заболеваний основывается на тех же принципах, что и в случае с инсультом. Это объясняется одинаковыми механизмами развития нарушения кровоснабжения головного мозга и сердечной мышцы. В обоих случаях основной целью становится повышение функциональности кровеносных каналов и борьба с провокаторами болезни.

Первичная профилактика инсульта

Загрязнение окружающей среды, пребывание в состоянии хронического стресса, употребление вредной пищи из-за невозможности спокойно поесть – моменты, с которыми сталкивается большинство современных людей. Все они приводят к снижению функциональности сосудов, что сказывается на кровоснабжении головного мозга. Со временем к этому присоединяется возрастной фактор, ситуацию усугубляют гормональные перестроения в теле.

Первичная профилактика инсульта направлена на сведение к минимуму неблагоприятного воздействия этих моментов. Она должна быть комплексной и постоянной, тогда можно рассчитывать на желаемый эффект.

Контроль артериального давления

оказывается результатом повышения АД в 99% случаев. В группу риска попадают те, у кого данные показателя превышают 140 на 90 мм рт. ст. Артериальной гипертонией страдают пожилые, люди с избытком массы тела, представители ответственных постов и интеллектуальных профессий. Патологическое может спровоцировать систематическое переохлаждение организма. Опасность представляют ненормированные физические нагрузки. При влиянии на организм хотя бы одного из перечисленных моментов рекомендуется приобрести тонометр и контролировать показатели АД. При выявлении гипертензии следует обратиться к терапевту за консультацией.

Профилактика тромбоза

Ишемический инсульт нередко возникает на фоне образования тромбов в сосудах и блокировки этими субстанциями просветов каналов. Такие структуры появляются в результате нарушения процесса свертываемости крови, повышения ее густоты, склонности тромбоцитов к склеиванию. Профилактика тромбоза предусматривает применение антикоагулянтов и антиагрегантов. Прием подобных препаратов показан людям с наличием в анамнезе тромбофлебита, варикозной болезни, плохими результатами анализов крови, любыми видами оперативного вмешательства. Медикаменты запрещено использовать самостоятельно, без назначения врача! Иначе в попытке избежать формирования тромбов можно спровоцировать другие осложнения.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Риск развития инсульта резко повышается у людей с высоким уровнем холестерина в крови и аритмией.

В первом случае из-за налипания на стенки кровеносных каналов холестериновых бляшек у человека может развиться атеросклероз сосудов головного мозга. Их просветы существенно сузятся, из-за чего нарушится кровоток, и мозговое вещество начнет испытывать дефицит кислорода и питательных веществ. При аритмии повышается вероятность выведения кровяных сгустков из полости сердца в сосуды, что также чревато ишемическим инсультом. Профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний необходимо заниматься комплексно, под руководством кардиолога.

Профилактические осмотры

Каждый человек хотя бы раз в год должен посещать участкового терапевта и сдавать общие анализы. Это позволит оценить состояние организма, выявить проблемные места, вовремя начать лечение скрытых или хронических заболеваний. После 50-55 лет частоту посещений специалистов рекомендуется увеличить в два раза.

Профилактика инсультов под руководством врача включает такие моменты:

• проверка уровня холестерина и сахара в крови;
• или ;
• измерение артериального давления;
• оценка густоты крови и скорости ее свертывания;
• сопоставление веса человека с его оптимальной массой, подбор мероприятий для нормализации показателей;
• оценка психоэмоционального состояния посетителя, подбор антидепрессантов или успокоительных по показаниям.

Дополнительно может понадобиться посещение физиотерапевтического кабинета или врача по ЛФК. В комплексе все мероприятия способствуют снижению нагрузки на сердце, укреплению сосудистых стенок, нормализации кровотока и артериального давления. По результатам обследований врач иногда рекомендует проведение медикаментозной профилактики ОНМК.

Как избежать повторного инсульта

После инсульта пострадавшим приходится полностью менять свой образ жизни. Если этого не сделать, вероятность развития рецидива состояния составит практически 100%. Профилактика инсульта головного мозга в такой ситуации во многом повторяет первичный подход, но она значительно строже.

В ряде случаев дополнительно показано прибегать к медикаментозным подходам. Иногда в ход идут хирургические методы. Профилактика и лечение патологии на этом этапе должны быть согласованы с врачом. Лишь четкое соблюдение рекомендаций специалиста позволит минимизировать опасность повторной мозговой катастрофы, которая в большинстве случаев завершается летальным исходом.

Вторичная профилактика инсульта

Мероприятия, направленные на предотвращение повторного ОНМК, начинаются уже в палате интенсивной терапии. С пациентом работает целая бригада специалистов, пока он не будет выведен из критического состояния. Далее ответственность за поддержание достигнутых результатов возлагается на самого пациента и его близких.

Вторичная профилактика направлена на:

• лечение основного заболевания, которое привело к удару;
• повышение функциональности кровеносных сосудов, улучшение текстуры их стенок;
• устранение влияния на организм факторов, способных спровоцировать мозговую катастрофу;
• общее укрепление организма;
• снижение рисков развития осложнений на фоне патологического состояния.

Профилактика повторного ишемического инсульта никогда не прекращается. Соблюдение простых правил позволяет не только минимизировать риски рецидива, но и существенно повысить качество жизни пострадавшего.

Антигипертензивная терапия

Мониторинг артериального давления и борьба с его повышением – основа профилактики повторного инсульта. Основной целью подхода является предупреждение гипертонических кризов, которые в разы повышают вероятность развития ОНМК. Медикаментозное лечение должно быть постоянным. Препараты подбираются врачом с учетом особенностей ситуации и состояния пациента. Это могут быть отдельные лекарственные средства или целые комплексы.

Основные группы препаратов:

• мочегонные – «Индапамид», «Фуросемид»;
• альфа-блокаторы – «Доксазозин», «Празозин»;
• бета-блокаторы – «Карведилол», «Небиволол»;
• ингибиторы АПФ – «Фозиноприл», «Каптоприл»;
• блокаторы кальциевых каналов – «Нифедипин», «Амлодипин»;
• сартаны – «Телмисартан», «Валсартан».

Дополнительно врач может назначить прием таких натуральных мочегонных средств, как отвар листьев брусники или настой клюквы. Они мягко избавляют от отеков, нормализуют показатели АД, укрепляют иммунитет и положительно сказываются на состоянии сосудов.

Медикаментозная профилактика

Для предупреждения повторного инсульта нередко требуется . Таблетки должны быть назначены врачом. Самостоятельное использование аптечных средств может привести к обратному эффекту и усугублению состояния пострадавшего.

Действие лекарств для профилактики повторного инсульта может быть направлено на:

• борьбу с тромбами – ацетилсалициловая кислота, «Клопидогрель» и другие антиагреганты, не позволяющие тромбоцитам склеиваться;
• снижение вязкости крови – «Синкумар», «Прадакса» и остальные антикоагулянты, разжижающие биологическую жидкость;
• коррекцию уровня холестерина в крови – прием статинов, фибратов, никотиновой кислоты, препаратов рыбьего жира;
• лечение сердечных патологий, сахарного диабета, гормональных нарушений и других хронических заболеваний.

Эффективная вторичная профилактика инсульта возможна лишь при условии четкого выполнения назначений врача. Попытки изменить график приема лекарств или их дозировки не позволят добиться более выраженных или стойких результатов. Это лишь создаст ненужную нагрузку на организм и спровоцирует развитие побочных реакций.

Диета

Питание пострадавшего от инсульта необходимо направить на укрепление сосудов и снижение уровня холестерина в крови. Этого можно добиться, отказавшись от фастфуда, ограничив объем жиров животного происхождения. В рацион следует ввести морепродукты, овощи, фрукты и орехи – все это богато витаминами и минералами. При наличии у пациента лишнего веса следует контролировать калорийность блюд. Нельзя злоупотреблять простыми углеводами. На фоне гипертонии рекомендуется минимизировать объем соли в рационе и других продуктов, повышающих артериальное давление.

Хирургическое лечение

Радикальная профилактика геморрагического инсульта состоит в выявлении изменений сосудистых стенок и устранении негативных факторов. Особую опасность представляют аневризмы – выпячивания стенок артерий. Их обнаруживают с помощью МРТ, КТ и других методов диагностики, после чего удаляют , если консервативная терапия не помогает. В предупреждении ишемической мозговой катастрофы способно помочь протезирование сосудов. В них устанавливают специальные каркасы, позволяющие поддерживать оптимальный диаметр канала.

Массаж и ЛФК

Первичная и вторичная профилактика инсульта невозможна без введения в режим человека щадящих спортивных нагрузок. Регулярно выполняемые действия на 30% снижают вероятность развития мозговой катастрофы или ее рецидива.

Упражнения для профилактики удара должны подбираться с учетом физической подготовки. Это не должны быть интенсивные нагрузки на профессиональном уровне.

Длительных прогулок, пробежек, плавания и ежедневной разминки будет достаточно. Людям, уже пострадавшим от инсульта головного мозга, такие манипуляции в комплексе с профильной лечебной физкультурой еще и позволяют справиться с последствиями патологии.

Народные методы профилактики

Основу натуральной терапии, направленной на предупреждение ОНМК, составляют сосновые шишки, которые выполняют сразу несколько действий. Они улучшают состав крови, очищают кровеносные каналы, снижают уровень холестерина, борются с повышенным давлением. Спиртовая или водная настойка на сырье укрепляет сосуды и оказывает тонизирующее воздействие на организм.

Вспомогательные нетрадиционные средства в профилактике инсульта и инфаркта:

• спиртовая настойка на японской софоре – на одну часть бутонов взять пять частей спирта, настоять в темном месте три дня, отфильтровать. Принимать до 4 раз в сутки по 20 капель перед едой;
• цитрусовый мед – кожуру лимона и апельсина пропустить через мясорубку, отжать сок. Густую массу в равных пропорциях смешать с медом. Съедать по чайной ложке после каждого приема пищи;
• настой сурепки – на одну часть сушеной травы взять 20 частей кипятка, настоять час и процедить. В течение дня надо выпить 100 мл состава, разделив его на 4 части;
• порошок мускатного ореха – раз в день щепотку продукта пять минут подержать под языком, затем проглотить и запить холодной водой.

Все перечисленные изделия необходимо принимать постоянно или затяжными курсами по 4-8 недель. Дополнительно стоит ввести в режим профилактики прием общеукрепляющих народных средств на основе чеснока, лука, имбиря. Это позволит ускорить выведение из организма токсинов, простимулирует иммунитет. При стрессовой работе необходимо позаботиться о приеме натуральных успокоительных продуктов – чай из мелиссы или ромашки, пастилки с валерианой, ароматерапия.

Инсульта профилактика в настоящее время представляет очень большой интерес, поскольку количество больных растет с каждым днем. Стоит задуматься над тем, что каждые 90 секунд у одного жителя страны происходит острая ишемическая атака или инсульт.

Почему важна профилактика?

Вероятность развития такого состояния увеличивается с возрастом. Чем старше человек, тем больше у него возможностей заболеть. После 50 лет вероятность развития инсульта повышается каждые 10 лет в 2 раза. Но, к большому сожалению, в последние годы наметилась тенденция к «омоложению» этого заболевания во всем мире.

При возникновении сосудистой катастрофы половина больных умирает, не проживая и года. И только 10% людей после перенесенного инсульта могут возвращаться к привычному образу жизни, продолжить работу на прежнем месте. Большинство больных становятся инвалидами, которые теряют способность даже к самообслуживанию. Уделом таких людей становятся депрессивное состояние, изменение к ним отношения со стороны близких, десоциализация.

Поэтому, чтобы не допустить развития такого тяжелого заболевания, следует попробовать предотвратить его развитие. Действия, которые направлены на это, называются первичной профилактикой. Если же человек перенес инсульт, то усилия должны быть брошены на правильное лечение и восстановление после болезни. Рекомендуется соблюдение определенных правил по питанию, образу жизни, приему некоторых средств с целью недопущения повторного нарушения мозгового кровообращения.

Существуют два вида острых состояний, связанных с нарушениями кровообращения в церебральных артериях:

1. Ишемический инсульт. Происходит развитие инфаркта мозга за счет закупорки, спазма или сдавления сосудов. Нарушение снабжения определенного участка мозговых отделов и структур приводит к их атрофии, отмиранию и некротизации.
2. Геморрагический инсульт. Образуется в результате повреждения целостности стенки сосуда, который снабжает мозг, кровь изливается в его ткани или под оболочки, сдавливая нейроны. Как правило, при этом происходит отек мозга с нарушениями основных функций организма, подконтрольных пострадавшему участку.

Основные факторы риска

Прежде чем говорить о том, какая необходима профилактика, следует определиться с тем, кто же в первую очередь страдает от острой ишемии мозга. Существуют группы людей, у которых риск заболевания во много раз выше, чем у других. Это так называемые группы риска. Они подразделяются на контролируемые и неконтролируемые.

Невозможно что-либо изменить, если существуют наследственная предрасположенность, половая принадлежность (мужчины), пожилой возраст. Именно эти три фактора повышают риск развития инсульта и относятся к неконтролируемым.

К контролируемым факторам можно отнести следующие состояния:

1. Гипертония. Стойкое и мало поддающееся лекарственной коррекции высокое давление от 160/90 мм рт. ст. повышает возможность инсульта в 4 раза, а при давлении 200/110 мм рт.ст. в 10 раз.
2. Нарушения ритма сердца. При мерцательной аритмии нарушается гемодинамика крови. Тромбы, которые образуются в полостях сердечной мышцы, устремляются в другие сосуды и служат частой причиной развития инсульта. Как правило, заболевание, вызванное этой причиной, отличается тяжестью течения и негативным прогнозом.
3. Сахарный диабет. Нарушения реологических свойств крови и изменения сосудистой стенки при этом заболевании случаются в 5 раз чаще.
4. Курение. Способствует ускоренному образованию атеросклеротических изменений сонных артерий, чем обусловливает увеличение возможности сосудистой катастрофы в 2 раза.
5. Атеросклероз. Высокий уровень липидов напрямую связан с нарушениями кровообращения.
6. Алкоголь. Регулярный прием значительных доз увеличивает риск в 3 раза.
7. Ожирение.
8. Сидячий образ жизни.
9. Влияние постоянных стрессов.
10. Нарушение рациона.

Основные этапы профилактики

Исходя из вышеприведенных факторов, можно понять, что первичная и вторичная профилактика инсульта должна в первую очередь заключаться в следующих мероприятиях:

• выявление и своевременное лечение эпизодов повышения давления и гипертонической болезни;
• уделение особого внимания больным с нарушениями сердечного ритма, купирование острых состояний;
• применение любых методов, в том числе и хирургического вмешательства, для предотвращения повторной ишемической атаки, если таковая была в анамнезе;
• постоянная медикаментозная коррекция для нормализации липидов в крови, особенно это касается больных ИБС, при нарушениях сонных артерий и сосудов мозга.

Первичная профилактика

Первичная профилактика инсульта заключается в проведении ряда мероприятий по предотвращению острых нарушений кровообращения головного мозга. Наиболее эффективным методом при этом является полный пересмотр образа жизни. Прежде всего, это:

• регуляция массы тела;
• отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение);
• физическая активность.

Однако в дополнение к этому очень важно проводить и постоянную терапию. Поскольку инсульт проявляется, прежде всего, в результате атеросклероза, заболеваний, связанных с клапанным аппаратом сердца или мерцательной аритмией, то профилактика инсульта должна включать в себя использование следующих средств:

1. Развитие атеросклероза напрямую связано с циркулированием в крови липидов и холестерина.

Отложение бляшек на внутренних поверхностях сосудов перекрывает их просвет, приводит к снижению кровотока. При отрыве такой бляшки, если она полностью закрывает ток крови в церебральной артерии, и происходит инсульт. Применение статиновой терапии (правастатин, аторвастатин, симвастатин) помогает нормализовать холестериновый обмен и снижает во много раз риск сосудистой катастрофы.

1. Медикаментозная коррекция давления.

При постоянном приеме препаратов, стабилизирующих артериальное давление, можно успешно предотвратить инсульт, механизмом развития которого в данном случае является возникновение церебрального криза с аневризматическими изменениями сосудов мозга и кровоизлияниями. Для этого используются различные группы лекарственных средств: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, мочегонные средства и другие. В каждом конкретном случае врачом подбирается дозировка в зависимости от АД, возраста больного и индивидуальной переносимости.

1. Антитромболитическая терапия.

Большая часть инсультов образуется в результате возникновения участков ишемии мозга из-за образования тромбов внутри сосуда. Для предупреждения этого явления существует ряд препаратов антикоагулянтов и антиагрегантов. К ним относятся гепарин, варфарин, клопидогрель, ацетилсалициловая кислота.

1. Своевременное лечение хронических патологических процессов, которые могут привести к развитию инсульта (сахарный диабет, системные патологии, хламидиоз).
2. Использование народных средств для снижения давления и нормализации обмена в комплексе с лекарственными препаратами.

Для женщин важно также в качестве профилактики нормализовать свой гормональный фон и лечить болезни, которые способствуют его изменению: поликистоз яичников, эндометриоз, осторожное применение гормональных контрацептивов (строго под контролем врача), особенно это касается женщин пременопаузального возраста и тех, кто злоупотребляет курением.

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика ишемического инсульта заключается в проведении ряда мероприятий по предупреждению развития повторной сосудистой катастрофы.

Перенесенная ишемическая атака с последующим развитием инсульта является основной причиной инвалидности и находится на втором месте, согласно данным ВОЗ, по причинам смертности среди взрослого населения всего мира.

Американские специалисты провели исследование, в котором указывалось, что смерть после первой сосудистой катастрофы мозга (ишемического инсульта) в течение первого месяца наступает у 8% людей, на протяжении ближайшего года — у 21% переболевших. После 3 лет это число уже составляет около 31%, а через 5 лет — 43%. В 2/3 случаях ранней смертности (до 30 дней) причиной послужили сосудистые факторы. В течение 3 лет после перенесения инсульта смерть от повторной ишемической атаки составила около 60%.

Цифры, которые приводит статистика, утверждают, что вероятность повторного инсульта в течение первого года составляет от 5 до 25%, 3 лет — около 18%, 5 лет — 20-40%. Эти результаты были получены при исследовании больных во многих крупных городах всего мира.

Развитие инвалидности в результате инсульта определяется множеством факторов, к которым можно отнести образование тяжелого и стойкого неврологического дефекта, длительность и характер протекания болезни, возраст пациента и др.

Поэтому лечение и профилактика инсульта была и остается серьезной проблемой, которая требует правильного подхода и быстрого решения. Для этого постоянно проводятся клинические исследования, разрабатываются новые методики лечения и препараты.

К основным методам вторичной профилактики относятся:

1. Реабилитационные мероприятия с медленным повышением физической нагрузки (сюда входят лечебная физкультура, массаж, прогулки на воздухе).
2. Полный отказ от привычек, которые способствуют развитию заболевания (курение, алкоголь, лекарственная зависимость).
3. Диета с ограничением продуктов, богатых холестерином.
4. Снижение массы тела.
5. Применение препаратов, уменьшающих вероятность образования тромбов.
6. Антигипертензивная терапия.
7. Использование нетрадиционных методов, в том числе и средств народной медицины (только по рекомендации врача и без отмены основных методик профилактики).
8. Хирургическая коррекция проходимости церебральных сосудов.

Дополнительные моменты

Особое внимание следует уделять профилактике среди людей, которые входят в группу повышенного риска.

Этим должны заниматься совместно невропатологи и терапевты. Назначение современных препаратов, которые предотвращают появление холестериновых бляшек, тромбов, регулируют артериальное давление, поможет в значительной степени предотвратить развитие первого или повторного заболевания.

Немалую роль в восстановлении после болезни и предотвращении повторного заболевания играет работа психолога. Многие больные в силу резкого ограничения своих возможностей теряют интерес к жизни, и это также способствует ухудшению их состояния, может привести к смертельному исходу.

6.Дифференцированное медикаментозное и хирургическое лечение ишемического инсульта в период терапевтического окна. Первичная и вторичная профилактика инсульта.

Дифференцированное лечение.

восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии,

Нормализация реологических и свертывающих свойств крови,

зашита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в нервной ткани.

Медикаментозно:

введение препаратов, уменьшающих уровень гематокрита (до 30-35 -реополиглюкин (реомакродекс), суточный объем и скорость введения которого определяются как показателями гематокрита, так и уровнем артериального давления и наличием признаков сердечной недостаточности. При невысоком артериальном давлении возможно применение полиглюкина или солевых изотонических растворов.

внутривенно назначаются растворы эуфиллина , пентоксифиллина (трентал), ницерголина (сермиона). При отсутствии нарушений сердечного ритма применяется винпоцетик (кавинтон). По мере стабилизации состояния больного внутривенное введение препаратов заменяется пероральным приемом. Наиболее эффективными являютсяацетилсалициловая кислота (1-2 мг/кг массы тела),

В случае нарастающего тромбоза - антикоагулянтов Гепарин вводится внутривенно в суточной дозе 10-24 тыс. ЕД или подкожно по 2.5 тыс ЕД 4-6 раз в сутки. При применении гепарина необходим обязательный контроль коагулограммы и времени кровотечения. +Противопоказаниями к его использованию, так же как и тромболитиков, является наличие источников кровотечений различной локализации (язвенная болезнь желудка, геморрой), стойкая некупируемая гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст.), тяжелые расстройства сознания.

антиагрегантное и вазоактивное действие: блокаторов кальциевых каналов (нимотоп, флунаризин), вазобрала, танакана. Обосновано применение ангиопротекторов: продектина (ангинин). Применение указанных препаратов целесообразно по миновании острой фазы заболевания, а также у больных с ТИА.

С целью предупреждения геморрагии в зону ишемии при обширных инфарктах назначается дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно.

Нейропротекторы ноотропил (до 10-12 г в сутки), глицин (1 г в сутки сублингвально), аплегин (по 5,0 мл в 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно 1-2 раза в сутки), семакс (по 6-9 мг 2 раза в сутки интраназально), церебролизин (10,0-20,0 мл в сутки внутривенно).

Хирургическое лечение ишемического инсульта

Цель хирургической декомпрессии при обширных инфарктах мозга - уменьшение внутричерепного давления, увеличение перфузионного давления и сохранение церебрального кровотока. При инфаркте мозжечка при развитии гидроцефалии вентрикулостомия и декомпрессия становятся операциями выбора. Как и при обширном супратенториальном инфаркте, операцию следует выполнять до развития симптомов вклинения ствола головного мозга.

Профилактика -включает в себя коррекцию артериального давления, нормализацию липидного спектра крови, при повышении вязкости крови назначают антиагреганты. Большое значение имеют диетотерапия, дозированная физическая нагрузка, рациональное трудоустройство. Одним из эффективных методов профилактики ишемического инсульта являетсяхирургическая реконструкция артерий, кровоснабжающих головной мозг , в первую очередь сонных, а также позвоночных, подключичных и безымянных артерий.Показанием к проведению операции является выраженный стеноз артерии , проявляющийся преходящими нарушениями мозгового кровообращения. В отдельных случаях возникают показания для восстановления проходимости артерий и при бессимптомно протекающих стенозах.

7. Синдром геморрагического инсульта: причины и факторы риска, классификация. Клиника внутримозгового кровоизлияния. Диагностика, лечение. Первичная и вторичная профилактика геморрагического инсульта .

кллассификация в зависимости от локализации кровоизлияния различают:

паренхиматозное (в ткани головного мозга) излияние;

внутрижелудочковое (в желудочки мозга) излияние;

субарахноидальное излияние;

субдуральные, эпидуральные и смешанные формы излияний встречаются довольно редко.

.Клинические проявления .

Внезапно- волнении, физичх нагруз,переутом. Иногда инсульту предшествуют «приливы» крови к лицу, интенсив голов боль, видение предметов в красном свете. Развитие инсульта обычно острое (апоплексия). При этом характерны резкая головная боль, рвота, учащение дыхания, бради– или тахикардия, гемиплегия или гемипарез, нарушение сознания (оглушение, сопор или кома). Коматозное состояние может развиться в начальной фазе инсульта, и больной сразу же оказывается в крайне тяжелом состоянии.

Дыхание шумное, стерторозное; кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, артериальное давление обычно высокое, взор часто обращен в сторону патологического очага, иногда на стороне кровоизлияния расширен зрачок, возможны расхождение глаз, «плавающие» движения глазных яблок; на противоположной патологическому очагу стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», снижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа. Нередко появляются менингеальные симптомы.

Обширные кровоизлияния в большое полушарие мозга нередко осложняются вторичным стволовым синдромом. Он проявляется прогрессирующими расстройствами дыхания, сердечной деятельности, сознания, изменениями мышечного тонуса по типу горметонии (периодические тонические спазмы с резким повышением тонуса в конечностях) и децеребрационной ригидности, вегетативными расстройствами.

Первичная профилактика инсульта – это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения – геморрагического инсульта или инфаркта мозга (ишемического инсульта) - ведение здорового образа жизни, рациональное питание, поддержание адекватной массы тела, воздержание от курения и адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.

Инсульт может развиваться у людей любого возраста и приводит к их инвалидности. Нарушение мозгового кровообращение может быть:

1. Ишемическим – просвет артерий сужается, в результате чего скорость и полноценность кровотока нарушается. Участки головного мозга перестают получать кислород и питание, что приводит к некрозу нервных клеток,
2. Геморрагическим – происходит кровоизлияние в субарахноидальное пространство или в непосредственно в головной мозг. Нервные ткани сдавливаются, отекают, повышается внутричерепное давление и головной мозг смещается относительно средней линии.

Справка! В 75% случаев диагностируется ишемическая форма инсульта, геморрагическая встречается реже.

Как развивается инсульт

Развитие инсульта различается в соответствии с видом патологии. При ишемическом типе кровоток замедляется, вследствие чего происходит нарушение функциональности нейронов. Первым делом утрачивается электролитный обмен, что влечет за собой остановку проведения импульса, таким образом важнейшая функция нервной клетки выключается. Отсутствие нормального кровообращения нарушает внутренние метаболические процессы – останавливается синтез рибосом, перестают удаляться продукты жизнедеятельности клетки, это приводит к клеточному «самоотравлению».

Гибель нейронов занимает 2-5 минут, причем процесс этот необратим. При этом в тканях развивается некроз, объем которого зависит от участка отсутствия кровообращения. Надо сказать, что при ишемическом инсульте погибают не только нейроны, но и аксоны, и не только в области поражения, но и вне ее. Удаленные клетки сами не погибают, но утрачивают способность проводить нервные импульсы.

При геморрагическом типе патологии ткань мозга повреждается механически, гибель клеток в месте разрыва сосуда безусловно происходит, но большее значение имеет именно повреждение ткани. Если происходит кровоизлияние из сосудов, питающих оболочку мозга, кровь получает большее пространство для распространения, и даже при разрыве мелкого сосуда может образоваться большая гематома. Если же произошло внутримозговое кровоизлияние, размеры гематомы будут зависить от размера сосуда. При желудочковом кровоизлиянии, оно будет продолжаться до тех пор, пока полностью не заполнит всю полость.

Факторы риска развития инсультов

Причин, по котором может произойти инсульт много, но чаще всего медики сталкиваются со следующими:

1. Артериальная гипертензия, которая повышает риск развития патологии почти на 50%.
2. Низкая физическая активность – при малоподвижном образе жизни риск инсульта увеличивается на 35%.
3. Наличие повышенного уровня «плохого» холестерина – поэтому врачи рекомендуют регулярно сдавать кровь на холестерин. Этот фактор увеличивает вероятность инсульта на 25%.
4. Неправильное питание. Отсутствие грамотного и сбалансированного рациона повышается риск инсульта на 23%.
5. Лишний вес, увеличивающий нагрузку на сердце, а также способствующий повышению артериального давления, холестерина и уровня сахара в крови. Люди с ожирением рискуют получить инсульт на 18% больше, чем люди с нормальным весом.
6. Курение. О негативных последствиях куреня можно говорить долго, оно считается ведущей предотвратимой причиной смертности, что же касается инсульта, активное и пассивное курение повышает риск его развития на 12%. Через 4 года после отказа от этой пагубной привычки риск развития проблем с сосудами снижается до уровня некурящих людей.
7. Сердечно-сосудистые патологии повышают вероятность инсульта на 9%.
8. Злоупотребление алкоголем. В этом случае риск мозгового удара увеличивается на 6%.
9. Стресс – повышает риск на 6%.
10. Сахарный диабет. Высокий уровень сахара повреждает стенки сосудов, способствует образованию в них тромбов, в результате чего вероятность инсульта увеличивается на 4%.

Это не все причины, провоцирующие нарушение мозгового кровообращения, а только факторы риска, которые могут дать для него толчок.

Почему в кровеносных сосудах откладываются жиры?

Холестериновые бляшки в сосудах могут появляться по следующим причинам:

• неправильное питание – в рационе преобладает жирная животная пища;
• малоподвижный образ жизни, поскольку в этом случае кровеносная система работает хуже;
• курение способствует сужению сосудов, а значит холестерин быстрее прилипает к их стенкам;
• повышенное артериальное давление, при условии, что человек его не корректирует;
• сахарный диабет.

Существует еще наследственная предрасположенность к отложению жира на стенках сосудов, но она встречается не часто.

Особенности профилактики инсульта у мужчин и женщин

Профилактика инсульта может быть первичной – она направлена на предупреждение мозгового удара в принципе. Это сведение к минимуму перечисленных выше провоцирующих факторов. При условии, что она постоянная и комплексная, рассчитывать на желаемый эффект вполне возможно.

Вторичная профилактика – это предупреждение повторного инсульта, в этом случае необходимо не просто устранять негативные факторы, но и принимать медикаментозные средства, которые будут оказывать положительный эффект на состояние сосудов, а также в обязательном порядке необходимо лечить сопутствующие заболевания.

Основные направления предупреждения инсульта

Поскольку в группе риска люди, имеющие в анамнезе гипертоническую болезнь, одной и профилактических мер является регулярный контроль за артериальным давлением.

Коме того, необходимо проводить профилактику:

• тромбозов;
• сердечно-сосудистых патологий;
• мигрени.

Обязательно следует избавиться от вредных привычек, наладить питание, а также регулярно проходить профилактические осмотры у терапевта.

Важно! Каждый год, даже при отсутствии плохого самочувствия человек должен сдавать анализы и обследоваться у участкового врача. После 50 лет - это нужно делать два раза в год.

Препараты для предупреждения инсульта

Любое из перечисленных ниже средств может выписывать только врач, самостоятельный прием лекарств может привести к нежелательному и опасному эффекту.

Чаще всего для профилактики инсульта выписываются следующие группы препаратов:

1. Ноотропные средства. Они улучшают работу ЦНС и повышают устойчивость сосудов к различным негативным воздействиям. Назначаются: Аминалон, Глиатилин, Пантонам, Гинко Билоба, Ноотропил, Глицин, Фенотропил, Пиритинол. Ноотропные препараты с целью профилактики инсульта принимают в течение месяца по 1-2 таблетки.
2. Блокираторы бета-адренорецептоов. Их используют в комплексе с другими препаратами. Рекомендованная доза – 1-2 таблетки в день после приема пищи. Назначаются: Атенолол, Метопролол.
3. Антагонисты кальция. Действие этих препаратов короткое, но они приводят в норму ЧСС и понижают давление. Назначаются: Верапамил, Нифедипин.
4. Противоагрегатные препараты. Для предотвращения тромбов назначается препараты аспириновой группы: Кардиомагнил, Аспекард.
5. Успокоительные. Назначаются: Персен, Фитосед, Ново-пассит, экстракт валерианы.

Вторичная профилактика инсульта

Для предотвращения повторного инсульта необходимо:

• отказаться от вредных привычек;
• лечить заболевание, которое привело к удару – консервативно или хирургическим путем;
• соблюдать гипохолестериновую диету;
• избавляться от лишних килограммов;
• постепенно увеличивать физическую активность;
• регулярно проходить врачебный осмотр.

Что касается препаратов, гипертоникам врач порекомендует подходящие гипотензивные средства, для пациентов, склонным к тромбозам – антиагреганты, для вывода из организма лишнего натрия – диуретики.

Профилактика инсульта народными средствами

Народная медицина в целях предотвращения инсульта предлагает массу рецептов, которые будут способствовать очищению сосудов, повышать их прочность и улучшать кровообращение. Для очистки сосудов можно использовать настой крапивы – на литр воды потребуется 2 столовые ложки растения. Прокипятить 10 минут, настоять под теплым одеялом ночь. Пить на три стакана в сутки.

Предотвратить образование холестериновых бляшек поможет медовая лимонно-чесночная смесь. В равных пропорциях следует смещать мед, измельченные чеснок и лимон. Средство хранить в холодильнике и принимать по чайной ложке раз в день.

Чтобы улучшить кровообращение рекомендуется добавлять свежий корень имбиря в чай или в другие напитки. Чтобы укрепить сосуды рекомендуется сурепка. Сухую траву залить кипятком из расчета 1:20. Настоять и пить по полстакана 4 раза в сутки. Важно понимать, что средства народной медицины не заменяют консультацию со специалистом и прием традиционных средств профилактики.

Питание

Для предотвращения инсульта необходимо снизить, а лучше вовсе исключить из рациона следующие продукты:

• выпечку и сдобу, поскольку они содержат много жиров;
• соусы, кетчупы, полуфабрикаты – содержат консерванты и много соли, которая приводит к повышению давления;
• сладости – большое количество жира и сахара;
• соленые, копченые и консервированные продукты – большое количество соли;
• алкоголь – негативно влияет на здоровье сосудов.

Рацион должен быть обогащен антиоксидантами, калием и магнием, поэтому рекомендуются:

• бананы, чернослив – источники калия;
• овощи и фрукты – содержат витамины и антиоксиданты;
• шпинат и фасоль – магний и микроэлементы.

Чтобы вывести из организма лишний холестерин рекомендуется:

• миндаль;
• оливковое масло;
• овсяные хлопья;
• цельные злаки;
• бобы.

Своевременное лечение патологий, которые могут спровоцировать удар, здоровый и активный образ жизни, правильное питание, минимизация стрессовых состояний.

Можно ли поправиться после инсульта?

Все зависит от обширности очага поражения, вида инсульта, его причины, возраста пациента. В принципе при грамотной и своевременной терапии и реабилитации пациент может вернуться к нормальной жизни, но степень и длительность инвалидизации будет завесить от многих нюансов.

Какие методы профилактики инсульта наиболее эффективны?

В качестве первичной профилактики необходим здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, правильное питание и борьба с лишним весом. Что касается вторичной профилактики, этот вопрос необходимо обсуждать с лечащим врачом, поскольку причины инсульта могут быть различными, следовательно, и профилактические мероприятия могут различаться.

Лучше всего для этой цели подойдут упражнения, которые направлены на улучшение мозгового кровообращения. Рекомендуется обратить внимание на йогу, пилатес и прочие спокойные и неторопливые методики.

Профилактика инсульта в пожилом возрасте. Что делать, какие лекарства принимать?

В пожилом возрасте люди часто имеют различные хронические недуги, в том числе и гипертонию. В качестве профилактики мозгового удара следует проконсультироваться с врачом, который назначит препараты в индивидуальном порядке и с учетом всех имеющихся патологий, способных спровоцировать инсульт.

Профилактика инсульта головного мозга у мужчин и женщин. Какие различия?

У женщин инсульт достаточно часто связан с возрастными гормональными изменениями. Поэтому в предклимактерическом периоде следует более внимательно относиться к своему здоровью. Но в принципе каких-то специфических отличий в профилактике инсульта у женщин и мужчин нет.

Как можно избежать повторного инсульта?

После перенесенного удара необходимо детально придерживаться всех врачебных рекомендаций, а также выяснить причину инсульта и устранять ее.

Какие самые лучше средства для профилактики инсульта?

Для людей молодого возраста, которые не имеют серьезных заболеваний, лучше всего подойдет здоровый образ жизни и периодическое использование средств народной медицины (после консультации с врачом). Для людей старшей возрастной группы основная мера профилактики заключается в лечении недугов, которые могут привести к удару и регулярное обследование у врача (2 раза в год).

О предупреждении инсульта следует думать еще до пенсионного возраста. Чем раньше будут применены привентивные меры, тем сильнее будет защита. Следует исключить все провоцирующие факторы. Это поможет значительно сократить риски внезапного кровоизлияния.

Для цитирования: Цукурова Л.А., Бурса Ю.А. Факторы риска, первичная и вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // РМЖ. 2012. №10. С. 494

Несмотря на то, что в последнее время активно внедряются в повседневную практику новейшие методы диагностики, лечения и профилактики ишемического инсульта, сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной инвалидизации населения. Большую актуальность приобретает проблема диагностики и лечения ишемического инсульта у больных молодого возраста, что обусловлено медико-социальной стороной проблемы, т.к. страдает ранее трудоспособное население, находящееся на самом пике своего профессионального и творческого потенциала.

Острые нарушения мозгового кровообращения - одна из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно инсульт развивается не менее чем у 5,6-6,6 млн человек, а третья часть перенесших инсульт людей трудоспособного возраста умирает.
Выявление и контроль факторов риска развития инсульта - это лучший способ его первичной профилактики. Между многими факторами существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.
Основные факторы риска инсульта разделяют на:
1. Немодифицируемые:
- возраст (старше 50 лет);
- наследственная предрасположенность;
- пол.
2. Модифицируемые:
- артериальная гипертония (АГ);
- курение;
- употребление алкоголя;
- дислипидемия;
- мерцательная аритмия и другие заболевания сердца;
- факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания и факторы стресса);
- сахарный диабет;
- предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт;
- применение оральных контрацептивов.
Хорошо известно, что с возрастом увеличивается риск развития инсульта. Одну треть перенесших инсульт составляют люди в возрасте от 20 до 60 лет. Две трети инсультов происходят у лиц старше 60 лет. С каждым десятилетием после 55 лет риск развития инсульта удваивается. У мужчин риск развития инсульта выше, чем у женщин, но смертность от инсульта в любой возрастной группе выше у женщин. А что касается наследственности, то люди, у ближайших родственников которых был инсульт, имеют более высокий риск развития инсульта.
В настоящее время приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения является диспансеризация работающего населения, целью которой является раннее и эффективное лечение заболеваний, являющихся основной причиной смертности и инвалидизации населения, в связи с чем при разработке индивидуальной профилактики инсульта учитываются и немодифицируемые факторы риска.
Профилактика инсульта должна осуществляться врачами первичного звена, которые при осмотре практически здоровых людей будут выявлять и учитывать все факторы риска и вовремя брать их под контроль. По результатам таких осмотров будет выявлен контингент, наиболее предрасположенный к развитию цереброваскулярных заболеваний.
Значимым в плане увеличения риска инсульта является любое повышение АД (как систолического, так и диастолического) выше оптимального (110-120/70-80 мм рт. ст.), а также риск значительно возрастает у больных с нарушением толерантности к глюкозе и особенно с тяжелым, декомпенсированным течением сахарного диабета.
Курение и гиперхолестеринемия повышают риск развития инсульта и легочной патологии, утяжеляют течение сердечно-сосудистых заболеваний, ускоряют развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий, существенно увеличивая риск развития инсульта.
Атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих мозг (прежде всего сонных и позвоночных), значительно повышает риск ишемического инсульта - до 13% в год. Отложение бляшек в сосудах приводит к их стенозу, а позже и к окклюзии.
Каждый третий ишемический инсульт происходит из-за атеросклеротического поражения сосудов, питающих головной мозг, и в первую очередь, сонных артерий. Еще в 1888 г. Mexnert первым отметил, что по частоте атеросклеротического поражения сонные артерии занимают второе место после брюшного отдела аорты. Внутренняя сонная артерия при атеросклерозе поражается чаще остальных сосудов, кровоснабжающих мозг.
Еще одним важным фактором риска развития ишемического инсульта является мерцательная аритмия. Она увеличивает вероятность возникновения острого нарушения мозгового кровообращения примерно в 6 раз.
Особое место среди модифицируемых факторов риска занимают факторы «образа жизни» - питание, приводящее к избыточному весу, отсутствие физической активности, постоянная психоэмоциональная нагрузка, употребление алкоголя в больших количествах.
При сочетанном воздействии факторов риска вероятность развития инсульта возрастает в геометрической прогрессии (по данным ВОЗ, при наличии 1-2 факторов риск инсульта составляет 6%, 3 факторов и более - 19%).
Основная цель системы профилактики инсульта - снижение общей заболеваемости и уменьшение частоты летальных исходов. Профилактика - наиболее действенный и выгодный путь. Мероприятия первичной профилактики направлены на устранение или уменьшение воздействия факторов риска инсульта. Массовая стратегия заключается в достижении позитивных изменений у каждого человека в общей популяции посредством изменения образа жизни, повышения физической активности, уменьшения массы тела, отказа от курения и злоупотребления алкогольными напитками.
Риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения у пациентов, выживших после инсульта, достигает 30%, что в 9 раз превышает частоту в общей популяции. Общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный инсульт развивается у 2-3% выживших.
Основные профилактические мероприятия:
1. Нормализация давления (целевой уровень - ниже 140/90 мм рт.ст.). Лечение АГ включает общие мероприятия (диета, изменение образа жизни) и лекарственную терапию, которую подбирают индивидуально. Адекватная гипотензивная терапия позволяет снизить риск развития инсульта приблизительно на 40%.
АГ является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска геморрагического и ишемического инсульта.
Существенным и весьма частым осложнением течения АГ являются церебральные гипертонические кризы. Острое повышение АД, особенно повторяющееся, сопровождающееся некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией и ее фибриноидным некрозом, может привести по крайней мере к двум патологическим результатам: формированию милиарных аневризм с развитием в дальнейшем кровоизлияния в мозг, а также к набуханию стенок, сужению или закрытию просветов артериол с развитием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Характерные для гипертонической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии изменения (гиалиноз с утолщением стенок и сужением просвета сосуда, фибриноидный некроз, милиарные аневризмы, очаги периваскулярного энцефалолизиса, малые глубинные инфаркты и др.) развиваются не только в сосудах базальных ядер, таламуса, варолиева моста и мозжечка, но и в артериях белого вещества полушарий мозга. Наряду с различными формами очаговых изменений белого вещества при АГ обнаруживаются также диффузные его изменения (персистирующий отек, деструкция миелиновых волокон, спонгиоз), локализующиеся вокруг желудочков мозга. Эта патология может приводить к сосудистой деменции.
АГ имеет самое непосредственное отношение к формированию практически всех механизмов развития ишемического инсульта. Так, наряду с гиперхолестеринемией АГ - важнейший фактор риска ИБС и атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Острое повышение АД может приводить к развитию малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Наконец, АГ свойственны изменения реологических характеристик крови, имеющих существенное значение в развитии нарушений мозгового кровообращения.
Таким образом, АГ с характерными для этого симптома нарушениями метаболизма, морфологическими изменениями сосудов, особенностями общей и церебральной гемодинамики имеет самое непосредственное отношение к формированию большинства известных факторов развития как геморрагического, так и ишемического инсульта и сосудистой деменции. Гипотензивная терапия у больных даже с «мягкой» АГ дает ощутимый результат в отношении профилактики инсульта, сопоставимый с таковым у больных АГ с более высокими цифрами АД. Медикаментозное гипотензивное лечение проводится дифференцированно и рекомендуется не только при АД 160/95 мм рт. ст. и выше, но и лицам с АД
140-160/90-94 мм рт. ст. при наличии дополнительных факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ИБС, отягощенная наследственность в отношении болезней системы кровообращения).
В настоящее время достаточно четко определены основные принципы гипотензивной терапии:
1) применение гипотензивных средств и немедикаментозных методов коррекции АД;
2) индивидуальный подбор гипотензивных средств с учетом не только тяжести и характера АГ, но и таких сопутствующих факторов, как состояние сердечной деятельности, гипертрофия миокарда, нарушения углеводного и липидного обмена, атеросклеротическое поражение сонных артерий и др.;
3) постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного цифр;
4) ориентировка больного на практически пожизненное лечение;
5) при проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать особенности регуляции мозгового кровообращения у больных АГ, особенно у лиц с сопутствующим атеросклеротическим поражением сонных артерий. В норме мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту) при колебаниях систолического АД от 60 до 180 мм рт. ст. У больных АГ ауторегуляция мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД. При этом смещается и нижняя граница ауторегуляции. Таким образом, для больного АГ снижение систолического АД до уровня
120-130 мм рт. ст. может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии. В связи с этим в первые месяцы гипотензивной терапии целесообразно умеренное снижение АД - на 10-15% от исходного уровня. По мере адаптации пациента к новым (более низким) показателям АД возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для данного больного цифр.
2. Коррекция и поддержание оптимального уровня холестерина и глюкозы в крови. Сахарный диабет является точно установленным фактором риска развития инсульта, что обусловлено глюкозоопосредованным ускорением атеросклеротического поражения крупных артерий, неблагоприятным влиянием на уровни холестерина и липопротеинов как низкой, так и высокой плотности, а также стимулированием развития атеросклеротических бляшек вследствие гиперинсулинемии. При наличии у пациента ИБС, сахарного диабета, атеросклеротического поражения периферических артерий, а также АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (три и более следующих факторов риска - мужской пол, возраст 55 лет и старше, поражение почек, курение, семейный анамнез, концентрация холестерина в крови 5,2-6 ммоль/л и выше) необходима медикаментозная коррекция с целью профилактики инсульта.
Нарушения липидного обмена (повышение уровня общего холестерина более 200 мг% или 5,2 ммоль/л, а также повышение уровня липопротеинов низкой плотности более 130 мг% или 3,36 ммоль/л) - важнейший фактор риска развития ИБС. Однако как фактор риска развития инсульта они менее значимы. Риск развития ишемического инсульта у этих больных уменьшился на 30%. Эффективность статинов как средств по предупреждению инсульта у лиц с гиперхолестеринемией, но без ИБС, оказалась значительно более скромной. Риск развития инсульта у них уменьшился лишь на 11%. Имеются данные, что гиполипидемические препараты могут «стабилизировать» атеросклеротические бляшки сонных артерий: замедлить их рост, уменьшить вероятность разрыва капсулы.
3. Профилактика инсульта у больных с нарушениями ритма сердца. Заболевания сердца выявляются у
30% больных, перенесших ишемический инсульт. Частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются: мерцательная аритмия (связанная с поражениями миокарда при артериальной гипертонии и ИБС), острый инфаркт миокарда, ревматическое поражение клапанного аппарата сердца, кардиомиопатия и другие состояния. Особенно высокий риск развития кардиоэмболического инсульта имеется у больных инфекционным эндокардитом, кардиомиопатией, ревматическим стенозом митрального клапана с мерцательной аритмией, крупноочаговым инфарктом передней стенки миокарда левого желудочка. Однако указанные выше состояния отмечаются в популяции достаточно редко. В то же время мерцательная аритмия, связанная с хроническими формами ИБС, хотя и относится к заболеваниям с умеренным риском церебральной эмболии, выявляется у значительной части населения и с нею связывают развитие около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта. У 10-15% больных мерцательной аритмией, не имевших клиники острых нарушений мозгового кровообращения, при компьютерной томографии обнаруживаются клинически асимптомные очаговые поражения мозга - «немые» инфаркты. Таким образом, мерцательная аритмия увеличивает вероятность возникновения острого нарушения мозгового кровообращения в 6 раз. Для профилактики возникновения инфаркта мозга у больных с мерцательной аритмией показана терапия варфарином при наличии дополнительных факторов риска (пожилой возраст, транзиторные атаки в анамнезе, гипертоническая болезнь, сахарный диабет). В настоящее время в ходе контролируемых профилактических исследований показано, что назначение больным с нарушениями ритма сердца антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) существенно (на 60-70%) уменьшает у них риск развития кардиоэмболического инсульта, причем лицам с высоким риском церебральной эмболии целесообразнее назначение антикоагулянтов, а лицам с менее выраженным риском - антиагрегантов.
4. Профилактика ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий. Стеноз сонных артерий выявляется примерно у 1/3 мужчин среднего возраста и реже - у женщин. С возрастом частота стенозов значительно возрастает. Развитие грубого стеноза или даже окклюзии сонной артерии не обязательно ведет к нарушениям церебральной гемодинамики и ишемии мозга. Определяющим в этих условиях является состояние коллатерального кровоснабжения мозга, основной источник которого - виллизиев круг, обеспечивающий поступление крови в бассейн пораженной сонной артерии как из вертебрально-базилярной системы, так и из противоположного полушария мозга. Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки. Неосложненные бляшки плотные, однородные по структуре, покрыты капсулой, обычно медленно увеличиваются в объеме. Осложненные бляшки - чаще гетерогенные с тонкой капсулой, неровными контурами, могут значительно увеличиться в объеме из-за кровоизлияния в бляшку или образования на их поверхности тромба. Они также могут стать источником церебральной эмболии, даже если по степени стеноза являются гемодинамически незначимыми. В настоящее время общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта у больных с ТИА при патологии сонных артерий: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции - ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия либо эндоваскулярная коррекция). Имеются противоречивые данные о возможности «стабилизации» бляшки сонной артерии при применении гиполипидемических препаратов из группы статинов (правастатин, симвастатин и др.).
В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70% просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга (клинически это проявляется ТИА или инсультом) каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного инсульта существенно эффективнее применения антиагрегантов. При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии. При бессимптомном стенозе сонных артерий (стеноз более 50-60%) и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству рассматривают возможность каротидной эндартерэктомии.
5. Профилактическое применение антиагрегантов. Для профилактики ишемического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца и ТИА применяют антиагреганты. Их назначение снижает риск развития инсульта на 20-25%. Наиболее изученными являются три группы препаратов - ацетилсалициловая кислота (АСК), тиклопидин и дипиридамол.
Ацетилсалициловая кислота. Период полувыведения составляет 15-20 минут. АСК блокирует фермент циклооксигеназу тромбоцитов, что снижает в них синтез важнейшего проагрегационного фактора тромбоксана А2. Блокада циклооксигеназы является необратимой и сохраняется на все время циркуляции в крови тромбоцитов, подвергшихся воздействию АСК (7-10 дней). Одновременно с этим АСК в больших дозах уменьшает продуцирование сосудистой стенкой простациклина, обладающего выраженной антиагрегационной активностью. Малые дозы АСК (50 мг в сутки) почти не уменьшают продукцию простациклина, существенно подавляя при этом образование тромбоксана А2. АСК также увеличивает фибринолитическую активность, снижает синтез некоторых факторов свертывания крови. Для предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ТИА и «малым» инсультом АСК необходимо принимать 1 раз в сутки утром до еды (прием пищи замедляет всасывание препарата) в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75-100 мг) постоянно. Возможны побочные действия: желудочно-кишечные кровотечения, диспептические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечнорастворимой оболочкой или препаратов, которые в своем составе содержат антацид (Кардиомагнил и др.).
Тиклопидин. Период полувыведения составляет при разовом приеме 12 ч, а при регулярном применении - до 4-5 дней. Механизм антиагрегационного действия тиклопидина до конца неизвестен. Возможно снижение активности тромбоцитов через обратимое блокирование фосфолипазы-С. Препарат не влияет на синтез простациклина сосудистой стенкой. Он снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения, способствует уменьшению уровня фибриногена. Выпускается в таблетках по 0,125 и 0,25 г. Назначается по 0,25 г два раза в сутки. Возможные побочные эффекты: нейтропения, тромбоцитопения, кровотечения в связи с пептической язвой, диарея. Цитопения чаще развивается в первые три месяца назначения препарата. Лечение проводится под контролем клинических анализов крови (1-2 раза в месяц).
Дипиридамол. Период полувыведения составляет 10 ч. Снижает агрегационную активность тромбоцитов через блокирование фермента фосфодиэстеразы. Выпускается в таблетках по 0,025 и 0,05 г. Как антиагрегант применяется по 25-50 мг три раза в сутки перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием АСК. Последнее время выявлен значительный профилактический эффект сочетания малых доз АСК (50 мг в сутки) с приемом дипиридамола-ретард по 200 мг 2 раза в сутки. Возможные побочные действия: диспептические явления, головная боль. Пациентам с ИБС данная группа препаратов не рекомендована, т.к. возможно усиление приступов стенокардии.
Антитромботическая терапия является обязательной для всех пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА. При назначении антитромботических средств выбор препарата необходимо осуществлять с учетом этиологических различий основных факторов внутрисосудистого или внутрисердечного тромбообразования. К ним можно отнести патологию экстра- и крупных интракраниальных артерий, эмбологенную кардиальную патологию и заболевания мелких артерий мозга. При поражении артерий крупного калибра (около 25-30% всех ишемических инсультов) имеет место атеротромботический процесс на фоне активации тромбоцитарного звена гемостаза с формированием тромба на атеросклеротической бляшке. Поражение мелких артерий с формированием, как правило, лакунарных инфарктов головного мозга (25-30% всех случаев ишемического инсульта) также имеет в своей основе тромботический процесс. Антитромбоцитарные препараты являются средством выбора в профилактике артериальных сосудистых событий. В метаанализе эффективности антитромбоцитарных средств, включившем 135 000 пациентов из 287 исследований, антитромбоцитарные препараты уменьшали комбинированный риск инсульта, ИМ и сосудистой смерти на 25%. Прием АСК снижает риск сосудистых событий в широком диапазоне терапевтической дозы (50-1300 мг/сут.), хотя высокие дозы (более 150 мг) увеличивают риск побочных явлений (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, кровотечения). Поэтому в рекомендациях указывается, что дозировки АСК для рутинного использования не должны превышать 75-150 мг, хотя в других источниках диапазон дозировок АСК представлен значительно шире и составляет 50-325 мг/сут. Вероятно, нецелесообразно в качестве длительной базисной терапии использовать дозировки АСК свыше 150 мг, так как это не приносит дополнительной пользы, а риск геморрагических осложнений может увеличиться . Кишечнорастворимые формы АСК не имеют преимущества перед простыми формами, так как не обеспечивают дополнительной защиты желудочно-кишечного тракта от эрозивно-язвенного повреждения, но характеризуются замедленным всасыванием. В повседневной практике для длительного регулярного приема оптимальной дозировкой АСК может считаться 75-150 мг, в том числе в специально созданной лекарственной форме с добавлением гидрооксида магния (Кардиомагнил).
Возникает вопрос о побочных эффектах АСК. Побочные эффекты наблюдаются у 5-8% всех пациентов, получающих АСК, чаще всего речь идет о гастритах, язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, острых колитах и других желудочно-кишечных нарушениях. Описываются также аллергические реакции и внутричерепные кровоизлияния. Метаанализ контролируемых испытаний АСК показал, что ее прием ведет к увеличению риска желудочно-кишечных кровотечений или язвообразования в 3,5 раза. Большая часть таких осложнений развивается при приеме высоких доз препарата.
Длительное время кардинальным решением этой проблемы считалось использование кишечнорастворимых форм АСК. Но дальнейшие исследования не подтвердили эффективности применявшихся препаратов. В ряде работ использование кишечнорастворимых форм АСК у части больных с АСК-индуцированными язвами не вело к увеличению показателей рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами, в то время как у 90% больных после отмены этих препаратов АСК-язвы зарубцевались. Значительные усилия в данном направлении привели к появлению новых лекарственных форм АСК, предлагающих иные способы защиты желудочно-кишечного тракта. Большие надежды сегодня возлагаются на препарат Кардиомагнил, представляющий собой соединение АСК (75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом - гидроокисью магния, действующим на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Известно, что невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто применяемых средств для лечения желудочно-кишечных заболеваний. Их эффективность обусловлена адсорбцией соляной кислоты и снижением протеолитической активности желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным); обволакивающими свойствами; связыванием лизолецитина и желчных кислот, оказывающих негативное воздействие на слизистую желудка.
Рекомендации по проведению профилактической антиагрегантной терапии можно сформулировать следующим образом:
1. Препаратом первого выбора является АСК. Оптимальная ее доза - 75-150 мг в сутки. Антиагрегационный эффект развивается уже в первые часы после приема препарата. АСК в комбинации с антацидами (Кардиомагнил) в меньшей степени вызывает желудочно-кишечные расстройства.
2. При отсутствии эффекта от АСК или при появлении побочных действий рекомендуется тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки. Полноценный антиагрегационный эффект тиклопидина (в отличие от АСК) развивается постепенно в течение нескольких дней. Поэтому тиклопидин менее подходит для экстренной коррекции гемореологических нарушений.
3. Комбинация малых доз АСК (50 мг в сутки) с дипиридамолом-ретард (200 мг 2 раза в сутки) усиливает профилактический эффект у пациентов без ИБС.
4. Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (по крайней мере в течение нескольких лет). Желательно определение агрегации тромбоцитов до начала и через несколько дней после проведения антиагрегантной терапии. Наличие повышенной агрегационной активности тромбоцитов у больных с угрозой ишемического инсульта и ее эффективная медикаментозная коррекция могут служить одним из критериев целесообразности назначения антиагрегантов.
Заключение
Работу по предупреждению инсульта целесообразно проводить совместно терапевтам и неврологам, поскольку профилактика церебро- и кардиоваскулярных заболеваний тесно связаны. АГ и ИБС - важнейшие факторы риска инсульта, а ТИА - существенный предиктор развития не только инфаркта мозга, но и инфаркта миокарда.
Наконец, следует иметь в виду, что добиться значительного снижения частоты инсультов только усилиями, направленными на выявление и лечение группы высокого риска, невозможно. Необходимы целенаправленная работа по пропаганде здорового образа жизни и рационального питания, улучшение экологической обстановки и т.д. Лишь сочетание профилактики в группе высокого риска с популяционной стратегией профилактики позволит уменьшить заболеваемость и смертность от цереброваскулярных болезней.

Литература
1. Ворлоу Ч.П. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. - СПб.: Политехника, 1998.
2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под редакцией З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.
3. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия /Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехта. - М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008.
4. Варакин Ю.Я. Профилактика инсультов.
5. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики /Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. - М.: Интермедика, 2002. - 208с.
6. Инсульт. /Под ред. В.И. Скворцова. - М.: Качество жизни, 2006. - 78с.