Анамнез заболевания и жизни. История болезни (Anamnesis morbi)

Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют центральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно.

Жалобы подразделяются на:

  1. определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатомическими изменениями органов;
  2. неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно текущим хроническим заболеваниям;
  3. невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной яркостью и детализацией.

При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Необходимо определить характер самой боли, а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце - распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье - в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин - при стенокардии, сода - при болях под ложечкой и т. д.).

Анамнез болезни

Анамнез - это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза.

Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза - это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану.

Порядок сбора анамнеза

  • История настоящего заболевания - подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).
  • История жизни больного:
  1. биографические данные;
  2. перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;
  3. хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);
  4. аллергологический анамнез;
  5. опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);
  6. семейно- толовой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая1 жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;
  7. социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;
  8. страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.
  • Опрос по системам и органам (status junctionalis).

    • Важно помнить, что сбор анамнеза - это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для получения максимальной информации и чтобы не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15-20 мин контакта врача с больным.

    Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.

    История настоящего заболевания

    История настоящего заболевания - это весьма важный раздел анамнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы.

    Схематически в нем можно выделить:

    • наголо болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);
    • течение - непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;
    • лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;
    • причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).

    Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых заболеваниях, начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание - простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням - до момента поступления в больницу - попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.

    Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.

    По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.

    История жизни больного

    Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место - отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода).

    Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).

    При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.

    В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы - с бацилловыделением.

    Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).

    При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.

    Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности - комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, с?стер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).

    При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.

    Опрос по системам и органам

    Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4-5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3-5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».

    Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам.

    Следует напомнить, что неумелым и неосторожным поведением врач может нанести пациенту серьезную психическую травму. Речь идет о возможности развития ятрогенных заболеваний.

    Учебное время: 2 часа.

    Цель занятия: знать: схему сбора анамнеза болезни и жизни; уметь: собирать анамнез болезни и жизни и построить предположение о поражении системы органов на основании полученных данных; быть ознакомленным: с методикой собирания анамнеза болезни и жизни.

    План организационная структура занятия:

    Контроль исходного уровня знаний — 10 мин.

    Демонстрация преподавателем на больном методики сбора анамнеза болезни и жизни — 15 мин.

    Самостоятельная работа студентов по сбору анамнестических данных и их разбор — 60 мин.

    Подведение итогов, задание на дом — 5 мин.

    Вопросы для теоретической подготовки:

    Анамнез болезни его значение в диагностике. Значение анамнеза жизни. Роль сведений, касающихся детского возраста. Роль сведений о трудовой деятельности. Влияние профессиональных вредностей и специфических условий работы. Влияние условий быта на состояние больного (жилище, питание, одежда). Значение сведений о перенесенных в прошлом заболеваниях. Влияние вредных привычек на течение заболевания. Значение семейного анамнеза.

    Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен отражать развитие заболевания от его начала до настоящего момента. Необходимо выяснить время появления первых симптомов заболевания и детально их описать. Охарактеризовать начало болезни (острое, постепенное). С чем связано, по мнению больного, данное заболевание. Выяснить время первого обращения к врачу, назначалось ли лечение (амбулаторное, стационарное), какое и его результаты. Подробно выяс­нить течение заболевания: наблюдалось ли улучшение или ухудшение состояния за время болезни. Появились ли новые симптомы (какие, время их появления). Предполагаемая причина последнего ухудшения состояния здоровья, что явилось причиной госпитализации.

    Важное значение придается истории жизни (anamnesis vitae) больного, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуа­льных особенностей больного (как приобретенных, так и наследственных), условия быта и его труда, перенесенные заболевания и т.д. Собирая сведения, касающиеся детского возраста, обращают внимание на место рождения больного, ибо известно, что некоторые болезни (например эндемический зоб, малярия) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других; кроме того, климат местности иногда оказывает влияние на состояние здоровья и изменяет восприимчивость к некоторым болезням. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, каким по счету ребенком был в семье, как развивался в детстве, не отставал ли в физической или умственном развитии от сверстников, как учился. Эти сведения позволяют оценить состояние здоровья больного при рождении в детском возрасте.

    Большое значение имеет расспрос больного о его трудовой деятельности — трудовой анамнез. Выяснение наличия даже в прошлом профессиональных вредностей может способствовать правильному распознаванию заболевания. Обстановка и характер работы могут быть прямой причиной некоторых заболеваний, а также влияют на восприимчивость к самым разнообразным болезням, предрасполагая к ним, и накладывал отпечаток на их течение.

    Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в полуподвале и прочие санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живет вместе с ним, состояние их здоровья; какова материальная обеспеченность семьи. Нужно выяснить режим питания больного, сбалансирован ли его пищевой рацион по основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам, витаминам.

    Необходимо также установить, какие болезни перенес больной. Нередко заболевание, по поводу которого обратился больной к врачу, может быть следствием или осложнением ранее перенесенной болезни. Некоторые инфекционные заболевания (корь, скарлатина), сопровождаются выработкой стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных заболеваний (рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.

    Выявляют также вредные привычки: курение (с каких лет начал курить, сколько сигарет в день); употребление спиртных напитков (частота и количество), наркотиков.

    Наследственная предрасположенность играет в ряде случаев немаловажную роль в диагностике заболеваний. Поэтому необходимо выяснить состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Такие заболевания, как, например, гемофилия, гемолитическая анемия, сахарный диабет, психические заболевания могут передаваться по наследству. Необходимо также принимать во внимание возможность семейных заболеваний, зависящих от условий быта, питания, образа жизни (склонность к ожирению, подагре, туберкулезу).

    План самостоятельной работы:

    Самостоятельно собрать жалобы и анамнез у курируемого больного. При собирании анамнеза необходимо помнить о таких правилах деонтологии, как уважительное обращение к больному по имени и отчеству, умении внимательно выслушать рассказ больного, необходимо, прощаясь, пожелать доброго здоровья.

    В беседе с больными, необходимо соблюдать «стерильность слова», учитывать психику больного, особенно впервые заболевшего, который обеспокоен исходом заболевания. Полученные данные представить преподавателю в письменном виде.

    Пример записи полученных результатов: см. схему истории болезни.

    Контрольные задания:

    1. Если больной выписался из стационара с улучшением, то о чем нуж­но спросить его, собирая анамнез болезни?
    2. Больной отмечает появление высыпаний на коже и зуд после при­ема медикаментов. Чем нужно поинтересоваться у данного больного?
    3. При собирании анамнеза жизни выяснилось, что больного еще в детстве беспокоила одышка, из-за которой он не мог играть со сверстниками и был вынужден часто отдыхать во время игры. О поражении какой системы организма можно думать?
    Литература

    Основная:

    Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. Схема истории болезни для студентов.

    Лекция по теме занятия.

    Дополнительная:

    Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.

    Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

    Минск, 1986.

    Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, «Вища школа», 1972.

    «УТВЕРЖДЕНО»

    на методическом совещании кафедры

    пропедевтики внутренней медицины

    Заведующий кафедры

    Проф. Мостовой Ю.М.

    «______»_______________ 200 ___ г.

    для самостоятельной работы студентов

    при подготовке к практическому занятию

    Методические рекомендации составлены в соответствии с образовательно квалификационными характеристиками и образовательно профессиональными программами подготовки специалистов, утвержденных Приказом МОП Украины от 16.05 2003 года № 239 и экспериментально – учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы (ЕСТS) и утвержденной приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 года № 52

    Винница – 2012

      Актуальность темы :

    Анамнез играет важную роль в диагностике. В 80% случаев анамнез является основополагающим правильного установленного диагноза.

      Конкретные цели :

    Усвоить определение анамнеза.

    Освоить основные методы обследования больного.

    Освоить основные разделы анамнеза.

    Усвоить диагностическую ценность каждого раздела анамнеза.

    Освоить на больном методику сбора анамнеза.

      Базовый уровень знаний .

      Перечень основных терминов, параметров, какие должен усвоить студент при подготовке к занятии .

      1. Теоретические вопросы к занятию.

      История развития учения об анамнезе

      Основные правила сбора анамнеза

      Определения понятия анамнез

      Составные части анамнеза

      Диагностическое значение каждого раздела анамнеза

      Правила сбора анамнеза

      Место анамнеза в клиническом обследовании больного

        Практические задания, которые выполняются на занятии.

      Проводить сбор анамнеза совместно с преподавателем

      Самостоятельный сбор анамнеза

    Первые исторические известия о важной роли расспроса больного в познании болезни связаны со славными именами древних медиков – Гиппократа, Диопорида, Галена, Авиценны. За ними следовали французский клиницист А. Юшар и известный русский клиницист М.Л. Мудров. Однако наибольшая заслуга в основании классических разработок анамнеза принадлежит также великому русскому клиницисту XIX столетия Т.А. Захарнену. Важную роль аспектов анамнестического обследования больного принадлежат основоположникам Киевской терапевтической школы В.П. Образцову, М. Д. Стражеско Ф. Г.Яновскому, М.М. Губергрицу.

    Условия сбора анамнеза

    Собирать анамнез необходимо с соблюдением благоприятных условий:

      помещение: чистое, тщательно проветренное, умеренно сухое, хорошо освещенное, температура не должна быть ниже 18 градусов и выше 24;

      профессиональная одежда врача: белый (чистый, выглаженный) халат, шапочка;

      в больничной палате или кабинет поликлиники (амбулатории) во время обследования больного должна соблюдаться тишина, посторонним вход воспрещен;

      при обследовании врач садится с правой стороны от больного лицом к нему;

      необходимое условие при обследовании – установлении доверительных отношений между врачом и пациентом;

      в процессе сбора анамнеза необходимо учитывать возможность зацикливания больного на несуществующих ощущениях или скрывание существующих симптомов, симуляции или аггравации, ошибочного трактованния ним отдельных факторов причин возникновения болезни;

      эффективный расспрос зависит от тактичности и морально – психических качеств врача как специалиста и как человека. Беседу с пациентом следует проводить с умом его интеллекта, общей культуры, образованности. Важным условием успешной беседы является проведения сбора анамнеза простым, понятным для пациента языком.

    Методика сбора анамнеза

    Анамнез состоит из четырех последовательных разделов.

    I – Паспортная часть (pars officialis).

    II – Анамнез болезни: жалобы больного (molestiae aegroti) и детализация жалоб, дополнительный опрос по другим системам (общий анамнез – anamnesis communis).

    III – Анамнез болезни (anamnesis morbi).

    IV - Анамнез жизни (anamnesis vitae).

    Паспортная часть. Последовательно выясняют: фамилию, имя, отчество, возраст, пол, семейное положение, образование, профессия, место работы, должность; в случае инвалидности – причина и установление инвалидности, группа; у людей пенсионного возраста – дату и причину выхода на пенсию (возраст, болезнь); место жительства, контактный телефон, дату госпитализации, особенности госпитализации (по личной инициативе, по направлению врача поликлиники, каретой скорой помощи, по переводу с другого отделения). Паспортная часть – это важная статистическая информация о больном с определенным диагностическим значением.

    Жалобы – субъективное ощущения больного по поводу своей болезни. Различают жалобы основные и общие. Основные жалобы вероятнее всего свидетельствуют о проявлении болезни (боль, кашель, отдышка, сердцебиение, запор, понос, тошнота, рвота, сниженное зрение и др.), а также признаки выделенные пациентом. Это могут быть жалобы на увеличение живота, внезапное похудание прогрессирующее увеличение массы тела, кровотечение, кровохаркание, чрезмерно увеличенные или уменьшенные количества выделенной мочи, появлении дегтеобразного стула, желтушности или синюшного цвета кожи. Общее жалобы прямо не свидетельствуют о определенном заболевании или заболевании конкретной системы органа. Однако могут сопровождать другие подобные патологии, осложнить и утяжелить течение основной болезнью. К этим жалобам относится общая слабость, психоэмоциональная неуравновешенность, снижение трудоспособности, нарушение сна, ощущение дискомфорта, повышенная или пониженная температура тела.

    Методика проведения

      пациенту необходимо сначала дать возможность ответить на один из вопросов относительно его заболевания;

      в процессе такого диалога с пациентом следует сначала полностью выслушать его, а потом уточнить детали, ставить дополнительные вопросы;

      молчаливого пациента необходимо активно привлекать к беседе;

      вопросы должны быть простыми, четкими, понятными пациенту;

      необходимо найти определенною форму вопросов, относительно интимной сфере жизни, вредных привычек, отдельных болезней (сифилис, СПИД, гонорея).

    При определении жалоб в первую очередь важная детализация жалоб, такая детализация касается и других жалоб, которые выявлены врачом при расспросе. То есть каждая жалоба может быть всесторонне оценена и как самостоятельный признак болезни, и как связана с другими симптомами. Только при таком подходе по поводу выявления жалоб и их особенностей можно полноценно осмыслить их значение и роль в диагностике заболевания.

    Дополнительный опрос по другим системам (общий анамнез)

    Этот анамнез собирают в такой последовательности: сердечно-сосудистая система, дыхательная, пищеварительная, мочевая, нервная система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат. Сбор данных этого раздела, как и предыдущих, проводится в форме диалога между врачом и пациентом. Необходимо придерживаться деонтологических принципов.

    Анамнез болезни (anamnesis morbi) – это структурная часть анамнеза, направленная на установку особенностей эволюции болезни от начальных ее проявлений до момента встречи врача с пациентом. Этот раздел анамнеза чрезвычайно важный в оценке индивидуального лечения болезни, диагностики и назначения комплексного лечения. Целью сбора анамнеза болезни от установления индивидуального лечения, частоту осложнений, эффективность лечебно – оздоровительных методов от начала болезни до момента встречи с врачом. Данные анамнеза болезни записывают в историю болезни в хронологической последовательности. Различают такие этапы сбора анамнеза болезни: начальный этап, промежуточный этап, непосредственно госпитальный этап.

    Анамнез жизни (anamnesis vitae). Анамнез жизни – важная часть анамнеза, которая требует от врача особенно тактичного и деликатного ведения профессионального диалога с больным, поскольку преимущественное большинство данных такого раздела касается частной жизни человека. Относительно каждого возрастного периода выясняют:

      детский период: место проживания, бытовые условия, питание, особенности физического и психического развития, перенесенные заболевания, травмы, операции, наследственны заболевания;

      подростковый и юношеский возраст: жилищно–бытовые условия, качество питания, успеваемость в школе, трудовая деятельность, наличие единственных болезней в регионе проживания, физическая активность, перенесенные заболевания, травмы операции;

      взрослый период: условия быта, труда, особенности питания, физическая активность, вредные привычки, метеозависимость, перенесенные болезни, травмы, операции, семейное положение.

    Различают такие: наследственный, аллергологический, семейный анамнезы.

      Наследственный анамнез: болезни членов семьи, если родственники умерли, выяснить в каком возрасте и по какой причине.

      Аллергологический анамнез: непереносимость аллергенных медикаментов, продуктов животного и растительного происхождения, запахов, вакцин, сывороток, духов, реакции на отдельные виды растений, ингаляций, тепло, холод.

      Семейный анамнез – это раздел анамнеза, включает в себя данные о семейном положении пациента, удовлетворение или неудовлетворение семейной жизнью, а также информацию о наивности у членов семьи таких заболеваний, как туберкулез, СПИД, алкоголизм, табакокурение, наркомании, гепатит.

    Важно также учитывать, что в процессе сбора анамнеза формируется собственное впечатление врача о больном и наоборот, у пациента о враче, что имеет значение в дальнейшем диагностическом и лечебном процессе.

    Общий результат субъективного обследования больного(сбор анамнеза) дают информацию о следующих особенностях болезни:

      основное заболевание(выявление органов и систем вовлеченных в основной патологический процесс, по поводу которого больной был госпитализирован);

      сопутствующие поражение органов и систем;

      особенности клинического мнения основного заболевания и сопутствующих патологических состояний: острое(1-1.5 мес.), подострое (1.5-3 мес.), хроническое(свыше трех месяцев);

      возможные принципы основного и сопутствующих заболеваний.

    Анамнез (от греч. anamnesis - воспоминание) - это сумма сведений, которые обследуемый - больной или здоровый человек (при диспансеризации) - сообщает о состоянии своего здоровья, о своем заболевании, о своих переживаниях и ощущениях в связи с заболеванием, о реакциях своего организма на внешние воздействия. Эти сведения врач использует при установлении диагноза и прогноза, а также и при назначении лечения. Расспрос о возможных (с точки зрения больного) причинах заболевания, его начале, развитии и течении - исторический метод изучения заболевания, имеющий целью установить правильный диагноз. В настоящее время этот метод продолжает приобретать все более широкий характер, включая также данные о реактивности организма, его компенсаторных способностях и т. д. Сюда относятся данные, имеющие большое практическое значение, об аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости, осложнениях, гематологических и других проявлениях при применении антибиотиков, кортикостероидов и др.

    Важнейшим условием правильного распознавания заболевания является тщательное методическое обследование больного, состоящее из двух разделов: изучения проявлений болезни, ощущаемых только больным (субъективных симптомов заболевания, выявляемых при собирании анамнеза, расспросе), и изучения признаков заболевания, доступных врачебному наблюдению (объективного обследования больного при помощи физических, а также различных лабораторных, инструментальных и других методов исследования).

    Собирание анамнеза больного предшествует объективному его обследованию (см. Диагноз). Противопоставление этих методов обследования, как и недооценка одного из них, ошибочно, так как они дополняют друг друга и обеспечивают изучение организма в целом. В каждом отдельном случае в зависимости от индивидуальных особенностей больного и характера заболевания любой из этих методов может иметь то большее, то меньшее значение. Анамнестический метод позволяет изучать личность больного, характер нервных процессов, что приближает к пониманию типа высшей нервной деятельности. Совокупность всех методов обследования позволяет сделать заключение о диагнозе заболевания, прогнозе и лечении.

    Выдающимся русским врачам М. Я. Мудрову, С. П. Боткину и особенно Г. А. Захарьину принадлежит важнейшая роль в разработке и развитии анамнестического метода.

    Анамнез имеет большое значение для изучения болезни в развитии, в динамике. На основании анамнеза можно установить более или менее точно происхождение, причины и условия возникновения заболевания; изучить перенесенные в прошлом заболевания (а также реакции организма на те или иные воздействия), условия жизни обследуемого, наличие проф. вредностей, вредных привычек и т. д. При помощи анамнеза возможно распознавание функциональных нарушений, проявляющихся в субъективных ощущениях больного в период болезни, когда нет органических изменений, доступных объективному обследованию. При собирании анамнеза и расспросе важно обращать внимание не только на то, о чем сообщает больной, но и на то, как сообщает, на его манеру держаться, манеру разговора, его реакции на вопросы и т. д. Это позволяет изучить личность больного, особенности его характера, поведения, нервно-психического состояния. Собеседование между врачом и больным способствует возникновению между ними контакта, доверия к врачу, что помогает в распознавании болезни и особенно в лечении, в частности в психотерапии. Одной из важных задач при обследовании больного, установлении диагноза и лечении является выяснение тех индивидуальных особенностей, которые характеризуют проявления данного заболевания у данного больного. Одна и та же болезнь у разных людей протекает по-разному, со своими особенностями, что зависит от возраста, наследственных признаков, реактивности и других свойств организма больного. Выяснению этих особенностей наряду с объективным обследованием способствуют данные анамнеза. Как и все методы обследования, собирание анамнеза должно проводиться в определенной последовательности и по четкому плану. Чем больше фактов - признаков, симптомов - на основании расспроса и объективного обследования сумеет собрать врач, тем точнее будет диагноз заболевания.

    Принято различать анамнез данного заболевания - анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного, или общий анамнез (anamnesis vitae).

    Анамнез болезни включает сведения, касающиеся настоящего заболевания. Он является первым этапом в обследовании больного, на основании которого у врача создается первоначальное представление, гипотеза о характере заболевания.

    Анамнез болезни должен дать ответ на следующие вопросы.
    1. На что жалуется больной? Больной сообщает свои ощущения и переживания, а также и другие сведения о проявлениях болезни (например, боли в области сердца, сердцебиения, рвота, черный стул). Жалобы больного дают возможность врачу предполагать нарушения в той или иной системе организма (сердечно-сосудистой, пищеварения) и, не отступая от исследования организма в целом, обратить особое внимание на эту систему.

    2. Когда больной заболел, когда появились первые признаки заболевания? Этот вопрос позволяет со значительной долей точности решить, является ли данное заболевание острым или хроническим.

    3. Как возникло заболевание, каковы первые его признаки, что им предшествовало? Диагностическое значение этого вопроса заключается в том, что некоторые болезни имеют характерное начало с последовательным развитием клинической картины (например, внезапное начало при крупозном воспалении легких и постепенное, более медленное развитие при бронхопневмонии).

    4. Течение заболевания, его развитие с момента возникновения до настоящего времени. Выяснение этого вопроса дает возможность выявить динамику заболевания, постепенное развитие симптомов и различных проявлений болезни, смену периодов улучшения и ухудшения, обострения болезни, какое проводилось лечение и какой был при этом эффект.

    При собирании анамнеза необходимо критически оценивать жалобы больного. Собирание анамнеза - это творческий акт изучения субъективных симптомов заболевания, их осмысливания, сопоставления, научной и логической интерпретации. Выслушивая рассказ больного и расспрашивая его, обследующий врач всегда должен при этом помнить важнейшее положение И. П. Павлова о целостности организма, о единстве организма и среды. За жалобами больного и субъективными симптомами врач должен видеть патологический процесс, происходящий в организме, значение повреждения и степень участия тех или иных органов и систем в развитии картины болезни.

    При собирании анамнеза жизни больного отмечают те особенности биографии и условий его жизни, которые, возможно, имели значение в формировании конституционального типа и типа нервной системы и могли играть роль в возникновении данного заболевания. Тип высшей нервной деятельности формируется под влиянием внешней среды на унаследованные особенности организма. В связи с этим при собирании анамнеза необходимо обратить внимание на наследственные особенности больного, на состояние здоровья ближайших родственников и перенесение ими заболевания.

    В формировании типовых особенностей организма особенно важную роль играют факторы социальные. Поэтому при расспросе подробно выясняются материально-бытовые условия, условия труда, наличие профессиональных вредностей, условия отдыха и т. д. Важное место занимает выяснение перенесенных в прошлом заболеваний, поскольку каждое заболевание может быть следствием, осложнением или обострением либо перенесенных в прошлом, либо хронически протекающих заболеваний. Необходимо помнить, что собирание анамнеза является лишь частью той работы, которая предшествует установлению диагноза, и что даже очень подробно и тщательно собранный анамнез не дает права ставить окончательный диагноз без данных объективного исследования.

    Расспрос должен быть подробным и систематическим, особенно при хронических заболеваниях. При острых заболеваниях, особенно при состояниях, угрожающих жизни больного, он бывает кратким. В этих случаях у врача нет времени на собирание подробного анамнеза, а требуются срочные, немедленные действия для спасения жизни больного. О больных, находящихся в бессознательном состоянии, анамнестические сведения получают у родственников или окружающих лиц.

    Представляет собой совокупность данных, которые были получены от самого пациента и его родственников при проведении медицинского обследования. Сбор анамнеза считается неотъемлемым этапом осмотра и консультации пациента. Схема сбора анамнеза помогает врачу правильно провести опрос, подобрать подходящее лечение и меры профилактики болезни. Иногда анамнез дает возможность точной постановки диагноза без дополнительных обследований.

    Как проводится сбор данных

    Методика сбора анамнеза имеется перечень конкретных вопросов о перенесенных ранее патологиях, оперативных вмешательствах, о полученных травмах, информации о начале и течение заболевания, о наследственности, о реакциях гиперчувствительности и условиях проживания больного.

    Это важно!

    Хорошо известно, что психологический настрой влияет на скорость прогрессирования заболевания и результаты проведения лечения. От того, каким образом пройдет беседа, зависит психологическая сопоставимость врача и пациента.

    В медицинской науке был разработан специальный план сбор данных истории заболевания:

    • Ощущения и жалобы пациента.
    • Симптомы заболевания.
    • Анамнез жизнедеятельности больного — особенности жизни, которые могли стать причиной формирования патологии, условия работы и отдыха.
    • Анамнез наследственности — имелись ли подобные патологии у ближайших родственников пациента, в какой степени родства находятся эти люди.

    Это важно!

    Как правило, для конкретных болезней имеются конкретные жалобы. В связи с этим, врач должен из всего разнообразия признаков установить основные и задавать больному наводящие вопросы об этих признаках и их прогрессировании.

    Например, когда пациента жалуется на боль в области живота, необходимо уточнить её локализацию, версию развития, присутствие дополнительных признаков, таких как тошнота с рвотой, нарушение стула и т.д.

    Схема сбора анамнеза

    1. Указываются данные о больном.
    2. По каким причинам, и в какой ситуации больной был направлен на консультацию.
    3. История развития присутствующей патологии:
      • Информация о симптомах болезни, описание связи между проявлениями и соматическими отклонениями, социальными и психологическими нарушениями.
      • Влияние развивающейся болезни на работоспособность пациента, взаимоотношения с окружающими его людьми.
      • Сопутствующая бессонница, потеря аппетита и полового влечения.
      • Лечение, которое ранее применялось другими врачами.
    4. Сбор данных семейного анамнеза:
      • Отец — его возраст, состояние здоровья, трудовая деятельность и характер отношений с пациентом.
      • Мать — те же данные, что и об отце.
      • Родные сестры и братья пациента — имена, возрастная группа, семейное положение, работа, личностная характеристика, психические патологии и характер отношений с пациентом.
      • Социальное положение семьи пациента, а именно условия его проживания.
      • Психические болезни семьи — психические расстройства, алкоголизм, эпилепсия и другие неврологические патологии.
    5. Сбор данных :
      • Развитие в раннем детском возрасте: болезни матери при беременности и при родах, задержки развития, разлука с родителями и последствия разлуки.
      • Здоровье в детском возрасте: тяжелые патологии, особенно болезни центральной нервной системы.
      • Нервная нестабильность в детском возрасте: фобии, раздражительность, застенчивость, странные пищевые пристрастия, заикания, хождение во сне, недержание мочи по ночам, кошмары.
      • Школа: возраст поступления в школу и её окончания, тип школы, успешность обучения, достижения в спорте и других областях, построение отношений со сверстниками и учителями.
      • Образование после школы.
      • Работа: список мест трудовой деятельности и причины их смены, материальный достаток, удовлетворенность местом работы на момент обследования.
      • Военная служба и участие в военных действиях: продвижения и награды, дисциплинарные нарушения, прохождение службы за границей.
      • Данные о цикле менструации у женщин: возраст первой менструации, психологическое отношение к ней, регулярность менструаций, объем выделений, ПМС, возраст менопаузы и развитие дополнительных симптомов, дата последней менструации.
      • Данные о супружеской жизни: возраст бракосочетания, длительность знакомства с супругой или супругом, предшествующие связи.
      • Данные о половой жизни: отношение пациента к сексу, сексуальные отношения в настоящее время, применение контрацептивов, наличие детей, их имена. Пол и возрастная группа.
    6. Социальное положение пациента на данный момент времени: условия проживания, состав семьи и материальные проблемы.
    7. Ранее перенесенные патологии, операции и травмы.
    8. Ранее перенесенные психические патологии: природа их формирования, длительность и характер протекания, результаты лечения.
    9. Характеристика личности пациента:
      • Связи пациента: наличие и количество друзей, их половая принадлежность, степень близости отношений, построение отношений с руководством и сослуживцами.
      • Организация досуга: хобби и интересы, членство в клубах и различных обществах.
      • Преобладающее настроение пациента: беспокойство, тревога, бодрость, оптимизм, пессимизм, самоуверенность или самоуничижение, неустойчивость или стабильность, возможность держать себя под контролем.
      • Характер пациента: замкнутый, обидчивый, нерешительный, ревнивый, злопамятный, раздражительный, эгоистичный, импульсивный, неуверенный в себе, требовательный, суетливый, пунктуальный, аккуратный, педантичный.
      • Взгляды и принципы пациента: религиозные и моральные, отношение к собственному здоровью.
      • Вредные пристрастия: вредная пища, курение, алкоголь или наркотики.