Амитриптилин при лечении хронических болевых расстройств. Депрессия и хроническая боль

Ишиас ­ неврологическое заболевание, связано с воспалением седалищного нерва человека. Проявляется в виде сильных болевых ощущений в поясничной области. Также возможно распространение в бедро, голень и ступню больного. Причинами развития могут стать переохлаждение, инфекционные заболевания, травмы позвоночника, опухоль. Это неприятный недуг, который нарушает полноценное, комфортное существование человека. В традиционной медицине разработано ряд средств, помогающих справиться с симптомами ишиаса. Однако прежде чем приступить к излечению, необходимо провести диагностику болевого синдрома и выяснить его природу.

Для этого делается рентгенография – самый простой и распространенный способ. К более современным и точным методам относятся компьютерная томография и магнитно­резонансное исследование. Также проводится неврологическое обследование, что позволяет определить степень поражения нерва.

Медицинские средства, применяемые при ишиасе:

• нестероидные противовоспалительные лекарства;
• ­стероидные препараты, эпидуральные инъекции;
• миорелаксанты;
• мази, гели;
• витамины и минералы;
• антидепресанты

Нестероидные препараты

Анальгин, Целебрекс, Кетопрофен, Ибупрофен, Индометацин являются нестероидными препаратами.
Они носят обезболивающий характер. Действие основано на блокировании выделения организмом вещества простагландина, которое вызывает болевой спазм.Имеют также противовоспалительный и жаропонижающий эффект. Лекарства этой группы применяются, следуя инструкции, при появлении первых признаков ишиаса и не требуют консультации с врачом.

Внезапный приступ сильной боли в области поясницы? Скорее всего это люмбаго с ишиасом, что это и как его лечить?

О каких же диагнозах может говорить болевой синдром в спине? Читайте
тут.

Анальгин самый доступный препарат.
Таблетки принимаются после еды 0.5­1гр., 2­3 раза в сутки. Терапевтическая доза максимум 2 гр. в сутки. Уколы делают 50 или 25% составом 2­3 раза в сутки внутривенным или внутримышечным (в составе систем) введением по 1­2мл.

Противопоказания:гиперчувствительность, анемия, бронхоспазм, нарушение кроветворения, беременность и лактация.

Цена:таблетки 9.00-­36.00 р., уколы от 80.00 р. Рецепт не требуется.

Ибупрофен таблетки принимаются после еды. Терапевтическая доза подбирается индивидуально, однако, если не назначено по другому ­по 1 таблетке 3 раза в день. Если после 3 дней лечения не достигнут положительный результат, обратиться к врачу.

Противопоказания: аллергия на ацетилсалициловую кислоту, период беременности и лактации, почечная недостаточность, нарушение свертываемости крови, дети до 12 лет.

Цена: 17.00-­82.00 р. Отпускается без рецепта.

Целебрекс, капсулы по 200 мг принимать два раза в сутки, при необходимости терапию увеличивают до 400. Противопоказания: непереносимость сульфаниламидов, аллергия на аспирин, третий триместр беременности, лактация. Из­-за отсутствия антитромбоцитарных свойств не следует заменять назначение аспирина. Также по этой причине лечение желательно проводить минимальной дозой и с измерением артериального давления.

Цена: 419–1042 р. Без рецепта.

Индометацин: таблетки применять по 1 штуке 3 раза в день во время или после еды, запивать молоком. Если отсутствует положительный результат увеличить до 2 таблеток. Терапия проводится в течение 4 недель, если есть положительный эффект; гель 5% или мазь 10% растирать больной участок 3 раза в день. Взрослых наносится 4­5 см лекарства.

Противопоказания: возраст до 14 лет, период беременности и кормления грудью, непереносимость аспирина, раны на кожном покрове при применении геля(мази).

Цена: 47.00­94.00 р. Отпускается без рецепта врача.

Кетопрофен, выпускается в виде таблеток, капсул, свечей, в/м инъекций, гель для наружного применения: по 1 таблетке 3 раза в день; по 1 капсуле утром, днем и 2­ вечером во время еды; свечи использовать ректально 1­2 раза в день; гель втирать 2­3 раза в день, применять не более 2 недель; инъекции вводят внутримышечно по 1 ампуле 1­2 раза в день.

Противопоказания: аллергия на лекарственные компоненты, беременность и лактация, нарушение свертываемости крови, работы печени и почек.

Цена: в зависимости от выпускаемой формы 69.00­-187.00 р. Продается без рецепта врача.

Стероидные лекарства

Гидрокортизон, Кеналог, Метипред, Дипросан, Дексаметазон. Это гормональные средства, действие которых основано на замещении гормона кортизол, что позволяет снять воспаление, отек ткани и уменьшить болевые ощущения.

Дексаметазон:
средняя доза приема таблеток для взрослых 0.5-9 мг (в зависимости от периода терапии). Делится на 2-4 раза в сутки во время еды (при маленькой дозировке принимать разово). Лечение длится 2-3 дней до нескольких месяцев;
инъекции проводят внутривенно, внутримышечно, а также внутрисуставное введение. Доза подбирается индивидуально лечащим врачом.

Противопоказания: инфекционные процессы в суставах, вирусные болезни, сахарный диабет, гиперчувствительность, на время лечения прекратить кормление грудью.

Цена: 42.00-209 р. в зависимости от вида лекарства. По рецепту врача.

Гидрокартизон:
суспензия выпускается в виде ампул для внутримышечного и внутрисуставного введения. Взрослым и детям старше 14 лет по 5–50 мг. Повторный курс не ранее, чем через 3 недели;
мазь наносить 2-3 раза в течение 7-14 дней. Бесконтрольное использование может вызвать сильные побочные эффекты.

Противопоказания: раны и инфекционные поражения кожи, индивидуальная непереносимость, беременность, дети до 2 лет, а также сифилис, алкоголизм, эпилепсия, сахарный диабет, почечная недостаточность — при использовании суспензии.

Цена: 25.00-41.00 р. мазь, отпускается без рецепта; 165.00-193.00 р. суспензия, по рецепту.

Дипросан, суспензия для внутримышечного и внутрисуставного введения. Терапия назначается и подбирается лечащим врачом. Средняя доза для крупных суставов 1-2 мл, мелких 0.25-0.5 мл. Препарат дополнительно оказывает иммунодепрессивное воздействие.

Противопоказания: гиперчувствительность, микозы, инфекционный артрит, при лактации прекратить кормление.

Цена: 201.00–796.00 р. Отпускается строго по рецепту врача.

Кеналог:
таблетки назначают взрослым в дозе 4-32 мг. Разделенных на несколько приемов. Разовая доза 16 мг.
суспензия для внутримышечного и внутрисуставного введения.
Терапия подбирается индивидуально врачом.

Противопоказания: беременность и лактация, сверхчувствительность к компонентам, сахарный диабет, язва желудочно-кишечного тракта. Пожилым людям назначают с осторожностью.

Цена: 274.00-600.00 р. Отпускается только по рецепту.

Метипред:
таблетки назначают внутрь в дозе 96 мг один раз в сутки.
депо-суспензия проводится внутримышечно (40-120 мг) или внутрисуставное введение (4-80 мг). Процедуру можно повторить через 7-28 дней.

Противопоказания: непереносимость лактозы, туберкулез, чувствительность к компонентам, с вирусной и бактериальной инфекцией.

Цена: 166.00-347.00 р. в зависимости от средства и отпускается по рецепту.

Эпидуральное введение стероидных препаратов производится непосредственно в эпидуральную полость, применяется для быстрого снятия острого болевого синдрома.
Плюсы: непосредственное воздействие на больной участок позволяет снизить терапевтическую дозу и, тем самым, уменьшить проявление побочных эффектов. Процедура проводится врачом и используется одновременно с другими способами лечения.

Миорелаксанты-средства

Препараты расслабляющие поперечно полосатую мускулатуру спины за счет снижения двигательной активности человека, вплоть до паралича. Делятся на курареподобные, которые нарушают передачу импульса от нерва к мышце, и вещества, влияющие на работу центральной нервной системы. В практике лечения ишиаса для снятия острого болевого синдрома используют препарат второго действия

Мидокалм:
Таблетки принимают взрослые по 50-150 мг после еды по 50-150 мг 2-3 раза в сутки.
Инъекции проводят по 100 мл внутримышечно 2 раза в сутки. Можно 100 мл внутривенно 1 раз.

Противопоказания: наличие гиперчувствительности к лидокаину, беременность и лактации, миастения.

Цена: от 304.00 до 442.00 р. инъекции, 304.00 — 480.00 р. таблетки. Препарат отпускается по рецепту.

Мази(гели)

Средства применяются наружно для снятия умеренных болевых ощущений, имеют низкий уровень побочного действия. По составу и способу действия делятся на следующие группы:

• Противовоспалительные: Индометацин, Кетопрофен гели, Нурофен, Фенал созданы на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (см. выше).
• Согревающие и обезболивающие: Випросал, Капсикам, Финалгон, скипидарная мазь при натирании согревают, способствуют притоку крови к больному месту, тем самым, устраняя неприятные ощущения и спазм мышц. Из-за возбуждающего действия на нервную систему применять лучше в дневное время 2-3 раза. После растирания укутаться в шерстяное изделие для сохранения тепла.
• Мази комплексного действия применяются как противовоспалительные, обезболивающие и регенерирующие средства.Димексид, гель содержит диметилсульфоксид, который снижает проводимость импульсов в нейронах, что способствует обезболиванию, уменьшение воспаления. Делаются аппликации 2-3 раза 10 дней.Не рекомендуется при беременности и лактации.

Декспантенол, попадая в кожу, трансформируется в пантотеновую кислоту-витаминный производный, играющую роль в обменных процессах организма. Рекомендуется беременным и кормящим грудью. Применять наружно 2-4 раза в сутки.

• Хондопротекторные мази: Хондроксид, Хондроитин в составе содержат вещество, способствующее регенерации соединительной ткани и выработке суставной жидкости. Также обезболивают и снимают воспаление. Втирают в больное место в течение 2-3 минут, используется 2-3 раза в день. Применять несколько недель.
• Гомеопатические мази, содержат лекарственные растения и вещества, которые способствуют уменьшению воспалительного процесса, обезболиванию. Живокост, Сабельник, гели, содержащие пчелиный яд (Вирапин). Препараты используют с осторожностью, так как велика возможность аллергических реакций, гель с пчелиным ядом применяют 1 раз в день.

Внимание! Перед использованием лекарства следует провести пробную реакцию на аллергию. Нанести небольшое количество мази на кожу, втереть и подождать пару часов. При появлении аллергической реакции прекратить применение.

:
• Випросал около 250.00 р.,
• Финалгон-270.00 р.,
• Димексид – 46.00-64.00 р.,
• Декспантенол около 70.00 -140.00 р.,
• Хондопротекторные мази 105.00-204.00 р.,
• Гомеопатические – от 45.00 до 86.00 р

Все препараты отпускаются без рецепта врача.

Витамины

Данные препараты, поддерживают нормальную работу нервной системы, укрепляют общее здоровье организма. При ишиасе для снятия болезненных симптомов делаются уколы витаминами группы В. Этот вид лечения применяется в сочетании с другими методами.

Боривит– витаминные инъекции, содержащие В6 (пиридоксин) и В1(тиамин), по 1 ампуле в день.

Противопоказания: чувствительность к компонентам, беременность, лактация, сердечная и почечная недостаточность.

Цена около 300.00 р. По рецепту.

Антидепрессанты

Их назначают в качестве дополнительной терапии. Они помогают человеку успокоиться, расслабиться, снять болевое напряжение. Форму и дозировку прописывает лечащий врач. В аптеках отпускаются только по рецепту.

Подборка лечебной гимнастики при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Все возможные причины возникновения болей в пояснице отдающих в ногу, http://zdorovya-spine.ru/boli/v-poyasnichnom-otdele/otdayushhih-v-nogu.html

В современной медицине разработано много средств для борьбы с ишиасом.
Помните, что любой выбранный метод будет более эффективным, если своевременно начать лечение! При первых признаках болезни человек может сам снять острую боль с помощью медикаментов. В дальнейшем необходимо обратиться к врачу для выяснения причин, повлекших развитие недуга, и правильного подбора индивидуальной терапии лекарственными средствами.

Что такое фибромиалгия, симптомы и лечение этого заболевания

Как утверждает статистика, таким заболеванием, как фибромиалгия, страдает около 4% населения. При таком патологическом состоянии человек испытывает в мышцах сильную боль, часто приобретающую хроническую форму. Сопровождается эта болезнь повышенным чувством тревоги, депрессией, постоянной усталостью, расстройствами кишечника. В основном поражает она женщин в возрасте от 40 до 55 лет, у мужчин же фибромиалгия встречается в 16% случаев. Дети и подростки не подвержены такому заболеванию.

• Что представляет собой фибромиалгия?
• Причины возникновения заболевания
• Лечение заболевания
  • Традиционные способы лечения
  • Медикаментозное лечение
  • Альтернативные способы лечения

Необходимо более подробно разобрать, что такое фибромиалгия? Симптомы и лечение этой патологии также будут рассмотрены.

Что представляет собой фибромиалгия?

Это хроническое расстройство организма, при котором у больного отмечается мышечно-скелетная боль с определенными болезненными участками. Часто такое состояние вызывает у человека угнетенность и подавленность. Он постоянно испытывает депрессию, усталость, изнеможение, не высыпается и не может полноценно отдохнуть. Утром и иногда вечером возникает скованность движений. Это считается характерной особенностью фибромиалгии и проявляется у 70% больных. Такой симптом может через некоторое время исчезнуть, а может постоянно мучить человека.

Благодаря последним исследованиям была установлена связь этого заболевания с нарушением центральной нервной системы. Одним из основных механизмов возникновения хронической боли считается феномен центральной сенситизации, которая представляет собой повышенную возбудимость нейронов в центральной нервной системе. В этом случае человек испытывает боль без видимых причин и при отсутствии очагов поражения.

Многие пациенты с фибромиалгией имеют такие заболевания, как:

• гипертония;
• болезни суставов;
• патология желудочно-кишечного тракта.

У некоторых больных встречается синдром раздраженного кишечника, который проявляется вздутием живота, сбоями в работе кишечника, болями в этой области.

Причины возникновения заболевания

Нарушения работы центральной нервной системы, которые вызывают фибромиалгию, в основном возникают у людей с генетической предрасположенностью к этому заболеванию. Если у ближайших родственников человека наблюдалось такое патологическое состояние, то велика вероятность и у него появления этой болезни.

Однако существуют и другие факторы, способствующие возникновению фибромиалгии:

Основной симптом недуга – хроническая боль скелетной мускулатуры. Длится она не меньше трех месяцев и носит изматывающий характер. Болезненные ощущения постоянно проявляются по всему телу, ниже и выше талии. Пациенты описывают этот симптом как возникающую повсюду боль, которая напоминает удар током или жжение. Человек постоянно чувствует себя простуженным, а иногда может возникнуть припухлость в суставах. Другими симптомами заболевания являются покалывания в теле, онемение, жжение, ощущение мурашек по коже. Очень часто эти симптомы появляются в конечностях.

Обследуя пациента, врач отмечает чрезмерную чувствительность и болезненность некоторых участков тела. Эти болевые точки располагаются, в основном, в области затылка, шеи, плечевого пояса, в районе ягодиц, локтей и коленей. В этих точках нет воспаления или поражения тканей, а боль в этих местах обусловлена повышенной чувствительностью.

Увеличение болевого синдрома происходит после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения, длительной неподвижности и переохлаждения. Небольшое облегчение может принести массаж, умеренная двигательная активность, теплая ванна или кратковременный отдых.

Симптомами фибромиалгии являются также повышенная утомляемость и усталость. Возникает такое состояние по утрам после сна и иногда вечером. В утренние часы часто появляется скованность тела, а человек чувствует себя разбитым и не выспавшимся, даже если спал больше 10 часов. Сон у таких больных прерывистый и беспокойный, не приносящий облегчения. Часто человек засыпает с большим трудом.

Фибромиалгия часто протекает на фоне различных психических расстройств. У 60% больных отмечаются психические заболевания. Симптомами в этом случае будут тревожные и депрессивные расстройства, при этом человек никак не может сосредоточиться, у него возникает заторможенность и чувство «тумана в голове».

Лечение заболевания

Как лечить фибромиалгию? Для этого используют комплексный подход – лекарственные препараты, процедуры немедикаментозного характера, а также народные средства. Рассмотрим их более подробно.

Традиционные способы лечения

Когнитивная поведенческая терапия представляет собой особый метод лечения, цель которой – работа с мыслями пациента. Такой способ помогает больному понять свои чувства и мысли. Когнитивная терапия направлена на то, чтобы человек смог понять негативные установки в своем сознании и изменить поведение.

С помощью физкультуры и растяжки можно уменьшить боль в мышцах и улучшить свое самочувствие. Вводить лечебную физкультуру следует постепенно. Начинать необходимо с легких упражнений, после этого переходят к более сложным.

Массаж тела уменьшает сердечный ритм и расслабляет мышцы тела. Было установлено, что регулярное массирование тела в течение 30 минут оказывает положительное воздействие, уменьшает беспокойство и чувство тревоги.

Лечение фибромиалгии проводят и иглоукалыванием. На теле человека имеются чувствительные точки, на которые можно воздействовать специальными иглами. Эта процедура улучшает самочувствие больного и способствует его выздоровлению.

Бальнеотерапия представляет собой лечение с помощью минеральной воды. В этом случае воду используют для наружного применения. Это могут быть ванны, орошение, умывание или промывание внутренних органов. Бальнеотерапия благотворно влияет на организм, повышает тонус и способствует улучшению самочувствия.

Медикаментозное лечение

Если симптомы указывают на возникновение такого заболевания, как фибромиалгия, то обычно применяют антидепрессанты. Врач назначает эти препараты для того, чтобы нормализовать больному сон и снизить болезненные симптомы. Дозировка должна быть меньше, чем при лечении депрессии. При фибромиалгии обычно прописывают следующие препараты:

• «Амитриптилин»;
• «Золофт»;
• «Флуоксетин»;
• «Венлафаксин».

Противопоказанием для их использования является восстановительный период после инфаркта миокарда, гипертония третьей степени, заболевания крови, непроходимость кишечника, язва желудка, гипертрофия простаты, возраст до 12 лет и др.

Применение противосудорожных препаратов. Такие средства относят к анти-эпилептикам, помогающим улучшить сон, снять болезненные ощущения и чувство усталости. Но следует знать, что эти препараты ухудшают моторику тела, снижают концентрацию внимания и память. К ним относят «Габапентин» и «Прегабалин». Противопоказаниями являются угнетенное дыхание, острая дыхательная недостаточность, миастения.

Лечение местными анестетиками. Эти лекарственные средства хорошо справляются с болью, которая мучает больных. Представлены анестетики такими препаратами, как «Трамадол», «Прамипексол», «Ацетаминофен».

Применение бензодиазепинов. Такие препараты способствуют уменьшению тревожности и обладают миорелаксирующими и противосудорожными свойствами. Однако их эффективность в лечении фибромиалгии изучена не до конца.

Альтернативные способы лечения

Если все симптомы свидетельствуют о наличии фибромиалгии, то можно выбрать такой способ лечения, как медитация. Благодаря релаксации успокаиваются мысли и проясняется ум. Была доказана эффективность такого метода при лечении этого заболевания. Медитация укрепляет организм, приводит в норму артериальное давление и сердечный ритм.

Сравнительно новым способом лечения фибромиалгии считается арт-терапия. Смысл ее заключается в том, что пациент на бумаге пробует изобразить свои страхи, мысли и боль, используя для этого краски или карандаши. Рисуя то, что его беспокоит, у больного улучшается состояние здоровья, снижается депрессивность и тревога.

Гипноз является способом воздействия на подсознание человека. Проводить его должен только опытный врач, который блокирует негативное отношение к жизни и депрессивное состояние.

Симптомы фибромиалгии хорошо помогает снять народная медицина. Например, рекомендуется употреблять натуральный мед. Принимать его следует утром натощак по 1 ст. л. Благодаря содержащимся в меде питательным веществам у больного наблюдается прилив сил, поднимается иммунитет и настроение.

Вместо черного чая, лучше всего пить чай из трав. При фибромиалгии полезными считаются такие растения, как клевер, эхинацея, валериана, острогал, одуванчик, корень лопуха, чертополох, пустырник, шиповник. Заваривать их можно как вместе, так и по отдельности. Если регулярно употреблять отвары этих лекарственных средств, то состояние больного может значительно улучшиться, повысится жизненный тонус, увеличится сопротивляемость заболеваниям, а организм избавится от токсинов.

Полезной при фибромиалгии считается настойка лимонника, так как в него входят активные вещества, способствующие усилению возбуждения центральной нервной системы. Настойка женьшеня повышает аппетит и иммунитет, улучшает пищеварение, приводит в норму сахар в крови.

Симптомы фибромиалгии, в частности, боль, хорошо снимает компресс из красного молотого перца в сочетании с растительным маслом. Благодаря такому способу лечения нейтрализуется проводимость нервных импульсов, отвечающих за боль.

Таким образом, мы выяснили, что такое фибромиалгия, симптомы этого заболевания и способы лечения. Было установлено, что люди, ведущие малоподвижный образ жизни, в большей степени подвержены его возникновению, чем те, кто активно занимается различной деятельностью. Также следует избегать стрессовых ситуаций, которые могут спровоцировать эту патологию.

Отечность в районе голеностопы — это результат скопления лишней жидкости в тканях. Опухоль голеностопного сустава развивается вследствие различных травм и различных заболеваний.

• Причины
• Лечение
• Как снять опухоль:
• Видео по теме

Причины

1. Травмы — ушибы, разрывы связок, вывихи, растяжения и переломы вызывают припухлость. Насколько будет выражена отечность, зависит от серьезности и объема повреждений.

2. Многие медикаменты, спасающие от повышенного давления (гипертонии), психических расстройств, могут явиться причиной. Гормональные средства, блокираторы кальциевых каналов и антидепрессанты способствуют задержке воды в организме. Это является побочным действиям всех препаратов из указанных групп.

3. Нарушение периферического кровообращения, вызванного:

• варикозным расширением вен;
• ожирением;
• беременностью;
• старением сосудистой стенки.

При этом район голеностопа испещрен набухшими венами. Это состояние вызывает не только отек, но и тяжесть, болевые ощущения и не эстетический вид.

4. Нарушения в работе лимфатической системы (после операции, заражения, внутренней травмы) могут спровоцировать накопление лишней жидкости в мягких тканях. Лимфостаз нижних конечностей обычно довольно быстро дает о себе знать, но в некоторых случаях он долго время развивается скрыто.

5. Артрит голеностопного сустава — это воспалительное заболевание, вызывающее опухание, болезненность, местное повышение температуры и гиперемию. Движения в сочленении ограничены, ходьба затруднена.

6. Закупорка (обструкция) сосудов в области голени.

7. Инфекции мягких тканей, вызываемые бактериями и вирусами.

Опуханию также сопутствуют — укусы опасных насекомых, цирроз печени, неполноценное питание, застойная сердечная недостаточность, склеродермия, диабет, неподходящая обувь, долговременное стояние и подагра.

Лечение

Терапия должна назначаться доктором, оно зависит от причин, спровоцировавших недуг. Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от болей за 2 недели без особых усилий.

Как снять опухоль:

За последние несколько десятилетий проведено невероятное количество различных по своему методологическому качеству клинических исследований по оценке эффективности и безопасности антидепрессантов в терапии пациентов с различными типами болевых синдромов. Показана эффективность антидепрессантов на фоне хронических неспецифических и специфических болевых синдромах, в частности на фоне остеоартрита и ревматоидного артрита, фиброзита, фибромиалгии (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).

Трициклический антидепрессант амитриптилин, в том числе в низких дозах, относится к числу одних из самых назначаемых антидепрессантов (Lockhart P., 2011). Orbai A.M.и Meyerhoff J.O. опубликовали обзор, в котором приводятся результаты ретроспективного анализа исходов терапии пациентов с хронической поясничной болью и люмбарным стенозом позвоночника с применением трициклических антидепрессантов в малых дозах, включая амитриптилин. Так, из 26 пациентов у 20 отмечалось улучшение картины болевого синдрома.

Причем большинство пациентов отмечали улучшения уже при приеме амитриптилина или нортриптилина в дозе 10 мг, которая оставалась на том же уровне в ходе дальнейшего лечения. Число пациентов с поясничными болями, сочетавшимися с иррадиацией в ногу, улучшение симптоматической картины, было достоверно выше в сравнении с числом пациентов только с болью в спине. Таким образом, было показано, что трициклические антидепрессанты являются эффективным терапевтическом методом контроля болевого синдрома в популяции пациентов с поясничным стенозом позвоночника (Orbai A.M., Meyerhoff J.O., 2010).

В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с участием 78 мужчин с хронической поясничной болью, получавших терапию трициклическим антидепрессантом нортриптилином в дозах 50-150 нг/мл в течение 8 недель, отмечалось достоверное снижение оценок интенсивности и характера боли (Descriptor Differential Scale ) и нетрудоспособности (Impact Profile ). Достоверных различий в оценках качества жизни, связанного со здоровьем (Quality of Well-Being Scale ) настроения (Beck Depression Inventory, Spielberger State Anxiety Inventory, Hamilton Anxiety/Depression Rating Scales ) и клинических исходов болевого синдрома, оцениваемого исследователями (Clinical Global Impression) значимо не различались между группами нортриптилина и плацебо. Таким образом, было подтверждено наличие анальгетической активности нортриптилина в сравнении с плацебо, причем автономно от его антидепрессантного действия (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999).

Так, в одном психометрическом исследовании проводилась оценка потенциального влияния психологических факторов на ответ пациентов с хроническими поясничными болями, получающими лечение антидепрессантом кломипрамином. В исследовании приняли участие 30 госпитализированных пациентов с хронической болью в пояснице, получавших внутривенные инъекции антидепрессанта в течение первых 10 дней исследования и далее внутрь в таблетках в течение 20 дней.

Психологическое тестирование проводили с использованием валидированного опросника Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Также в дни 0, 4, 10 и 30-й дни использовали тесты Saint Antoine Questionnaire , ВАШ , Schöber"s maneuver и проводили общее обследование. Так, первоначально до инициирования терапии у пациентов отмечались высокие оценки MMPI , что указывало на наличие ипохондрии, депрессии и истерии. Эти оценки достоверно снижались у 76% пациентов (n=23) к 30-му дню исследования.

Из 13 пациентов с высокими оценками по ипохондрии и истерии у 5 эти оценки значительно снижались в ходе госпитализации и возвращались к исходным значениям после возвращения домой. Таким образом, было показано, что ответ на лечение кломипрамином лучше у недепрессивных пациентов. Причем ипохондрия и истерия являются лучшими предикторами ответа на лечение антидепрессантами. Эти данные могут использоваться при отборе пациентов с хроническими спинальными болями, которые могут продемонстрировать максимальный ответ на лечение антидепрессантом (Fouquet B., 1997).

В другом клиническом исследовании проводилось сравнение эффектов доксепина и дезипрамина в дозах 188 мг/день и 173 мг/день соответственно в терапии 36 добровольцев с хроническими спинальными болями и аффективными или дистимическими расстройствами. Терапия обоими антидепрессантами ассоциировалась с достоверным редуцированием симптомов депрессии (70%). Интенсивность боли также снижалась в обеих группах (ответ у 50% пациентов). При этом тяжесть боли снижалась более интенсивно в группе доксепина. Уровень β-эндорфина в спинномозговой жидкости не изменялся на фоне лечения (Ward N., 1984). В другом рандомизированном исследовании доксепин продемонстрировал способность индуцировать нежелательные явления со стороны автономной нервной система (антихолинергические эффекты) и седацию (Amsterdam J.D., 1982).

Hameroff S.R. и соавт. опубликовали результаты 6-недельного, рандомизированного, двойного слепого клинического исследования по оценке эффективности доксепина в терапии хронической боли в спине и шее, проводившегося с участием 36 пациентов. Так, терапия антидепрессантом приводила к достоверному улучшению симптоматической картины депрессии (Hamilton depression scores ), тяжести боли (Global Assessment Scale scores) , снижению негативного влияния боли на активность пациентов, улучшению сна и мышечного напряжения. Некоторые из этих положительных изменений отмечались уже через 1 неделю после начала приема. Доза доксепина в исследовании составляла 200 мг/день, а концентрация доксепина и его метаболита нор-доксепина в плазме крови добровольцев в среднем составляла 80 нг/мл.

Терапия доксепином не ассоциировалась с нежелательными явлениями. Достоверных изменений концентраций β-эндорфина и/или энкефалина в спинномозговой жидкости не отмечалось (Hameroff S.R., 1984). Таким образом, доксепин может рассматриваться в качестве потенциального адъювантного анальгетика в терапии пациентов с хронической болью на фоне депрессии (Aronoff G.M., Evans W.O., 1982).

Воробьева О.В. и Акарачкова Е.С. представили результаты клинического наблюдения 20 пациентов с хронической дорсалгией, получавших антидепрессант тианептин (Коаксил®) в дозе 12,5 мг 3 раза в день. Согласно результатам психометрического тестирования у 90% пациентов отмечались признаки депрессии. Терапия тианептином в течение 6 недель ассоциировалась с редуцированием картины депрессии, ослаблением мышечной дисфункции и болевого синдрома. Также отмечалась положительная динамика автономной дисфункции, нарушений сна и качества жизни. Таким образом, авторы отметили, что тианептин является высокоэффективным и безопасным методом терапии депрессии на фоне хронических болей в спине и оказывает позитивное влияние на болевой синдром (Воробева О.В., Акарачкова Е.С., 2004).

В одном открытом, сравнительном исследовании, проводившемся в России, проведена оценка эффективности и переносимости препарата венлафаксина пролонгированного действия (Велаксин) в дозе 75 мг/день в течение 8 недель в терапии 48 пациентов с подострыми или хроническими болями на фоне спондилогенной дорсопатии. Интенсивность анальгетического действия антидепрессанта оценивали на основании средних оценок по шкалам ВАШ и VPS 34 , ограничения ежедневной активности по опроснику Modified Pain Disability Questionnaire (mPDQ) , а также измеряли оценки тревожности и депрессии.

Важнейшей причиной обращения пациентов за медицинской помощью является боль. Она сопутствует большинству заболеваний и патологических состояний. С одной стороны, боль — приспособительная реакция, направленная на мобилизацию защитных сил организма, однако интенсивная острая или хроническая боль сама становится мощным патогенным фактором, приводящим к резкому ограничению активности, нарушению сна, значительно снижая качество жизни пациента.

17-19 мая в г. Ужгороде состоялась VI научно-практическая конференция «Карпатськi читання», в рамках которой была проведена школа клинических нейронаук, посвященная вопросам диагностики и лечения болевых синдромов в неврологии и инсультологии.

С докладом «Постинсультный болевой синдром» выступил В.Н. Мищенко (Институт неврологии, психиатрии и наркологии, г. Харьков).

В современном мире сосудистые заболевания головного мозга — огромная медико-социальная проблема. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, смертности и инвалидности населения. В структуре сосудистых заболеваний ведущее место принадлежит мозговому инсульту — 150-200 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодно около 16 млн больных впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн людей умирают вследствие него. Лишь 10-20 % лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду, а 20-43 % больных требуется посторонняя помощь.

Достаточно частое последствие мозгового инсульта — постинсультная боль, которую отмечают от 11 до 53 % пациентов. Самыми распространенными типами хронической боли после инсульта являются костно-мышечная боль — в 40 % случаев, боль в области плечевого сустава — 20 %, головная боль — 10 %, центральная постинсультная боль (ЦПИБ) — 10 %, болезненная спастичность — 7 %.

Центральная постинсультная боль представляет собой болевой синдром, который развивается после острой цереброваскулярной катастрофы. Он характеризуется болью и чувствительными нарушениями в тех частях тела, которые соответствуют области головного мозга, поврежденной сосудистым очагом. Центральную постинсультную боль относят к группе хронических болевых расстройств, которые объединены в понятие «центральная нейропатическая боль» (Henriett K., Nanna B. еt al., 2009).

Центральная нейропатическая боль возникает как прямое следствие повреждения или заболевания, поражающего центральную соматосенсорную систему, а также в результате патологического воздействия на спиноталамокортикальные пути центральной нервной системы.

Наиболее частыми причинами центральной нейропатической боли являются: ишемический и геморрагический инсульты, рассеянный склероз, травма спинного мозга, сосудистые мальформации, сирингомиелия, объемные образования головного и спинного мозга, эпилепсия, инфекционное поражение головного мозга (энцефалит). Среди всех нозологических форм поражения нервной системы распространенность нейропатической боли при мозговом инсульте составляет 8-10 % (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С., 2008 г.).

Концепцию центральной постинсультной боли впервые выдвинул Edinger в 1891 году. Через 15 лет Дежерин и Русси в своей знаменитой работе «Таламический синдром» привели описание центральной постинсультной боли. Она характеризовалась как сильная, стойкая, приступообразная, часто нестерпимая, возникающая на стороне гемиплегии, при которой лечение обезболивающими средствами не давало эффекта. При патоморфологическом исследовании у 3 из 8 пациентов были выявлены очаги в таламусе и в заднем бугре внутренней капсулы. В 1911 году Head и Holmes подробно описали снижение чувствительности и болевые ощущения у 24 пациентов с инсультом, клинические симптомы которого свидетельствовали о поражении зрительного бугра и сопровождались центральной болью. В 1938 году Riddoch дал описание клинических проявлений боли таламического и экстраталамического происхождения.

С позиции патофизиологии центральная нейропатическая боль возникает при повреждении ЦНС с вовлечением ноцицептивных структур, что приводит к изменению ноцицептивных нейронов, а также к снижению активности антиноцицептивных нисходящих влияний. Возможным механизмом развития центральной постинсультной боли является функциональный дисбаланс между латеральными и медиальными отделами ноцицептивной системы, а также нарушение контроля корковых и таламических структур над поступающей болевой информацией. ЦПИБ может возникать при поражении соматосенсорных путей головного мозга на любом уровне, включая продолговатый мозг, таламус и кору головного мозга.

Таким образом, в патофизиологии центральной постинсультной боли играют важную роль:

1. Центральная сенситизация, являющаяся причиной хронической боли.

2. Нарушение в виде гипервозбудимости и активности в спиноталамическом тракте.

3. Очаг в латеральном таламусе, который прерывает подавляющие пути и вызывает растормаживание медиального таламуса (теория растормаживания).

4. Изменения в таламусе, поскольку он играет роль генератора боли и в нем происходит потеря тормозящих ГАМК-содержащих нейронов и активизация микроглии.

По данным MacCoulan et al., 1997 г., частота развития центральной постинсультной боли зависит от локализации мозгового инсульта. Как правило, она возникает при латеральном инфаркте продолговатого мозга (синдром Валленберга) и при поражении задневентральной части таламуса.

Таламический инфаркт характеризуется триадой симптомов: антероградной амнезией, нарушением восприятия информации и пространственными нарушениями. При инфаркте в зоне кровоснабжения парамедианных таламико-субталамических артерий наблюдается острое нарушение сознания. Возможна гиперсомния: больные пробудимы, но могут впадать в глубокий сон вскоре после прекращения стимуляции. Они испытывают апатию, безразличие, отсутствие мотивации. Выявляется глазодвигательный вертикальный парез.

При больших размерах очага инфаркта в парамедиальном таламусе присоединяется афазия, преходящая или стойкая деменция. Очаги, симметрично расположенные в парамедиальном таламусе, вызывают синдром расторможенности, включающий в себя маниакальный делирий, инфантильность или синдром Kluver — Bucy.

Для клинической картины ЦПИБ характерно ее возникновение сразу после инсульта или через несколько месяцев после него. Боль возникает в правой или левой половине тела, хотя у некоторых больных может быть локальной: в одной руке, ноге или области лица. Носит хронический, тяжелый, стойкий характер. Иногда возникает спонтанно либо обусловлена действием раздражителя. Пациенты характеризуют ее как жгучую, ноющую, леденящую, сдавливающую, пронизывающую, стреляющую, мучительную, изнуряющую. Обязательным симптомом ЦПИБ является нарушение чувствительности: температурной, болевой, реже тактильной или вибрационной, по типу гипестезии или гиперестезии. Боль значительно влияет на качество жизни пациентов, нарушает сон, ухудшает эффективность реабилитации.

Нейропатический болевой синдром характеризуется симптомокомплексом специфических чувствительных расстройств, таких как аллодиния (появление боли в ответ на неболевой стимул), гипералгезия (повышенная чувствительность к болевому стимулу), гиперестезия (повышенный ответ на тактильный стимул), гипестезия (выпадение тактильной чувствительности), гипалгезия (снижение болевой чувствительности), ощущение онемения, ползания мурашек.

Среди диагностических критериев центральной постинсультной боли выделяют обязательные и вспомогательные.

К обязательным диагностическим критериям ЦПИБ относятся:

1. Локализация боли соответственно очагу поражения в центральной нервной системе.

2. Анамнез, свидетельствующий об инсульте, и появление боли одновременно с инсультом либо позднее.

3. Подтверждение наличия патологического очага в ЦНС при визуализации либо негативные или позитивные чувствительные симптомы, которые ограничены областью, соответствующей очагу.

4. Другие причины боли, такие как ноцицептивная или периферическая нейропатическая боль, исключают либо считают маловероятными.

Вспомогательные диагностические критерии:

1. Отсутствие причинной связи с движением, воспалением или другими видами местного повреждения тканей.

2. Болевые ощущения носят жгучий, ноющий, давящий, покалывающий характер. Возможна боль, напоминающая укус насекомого, электрический разряд, болезненный холод.

3. Наличие аллодинии или дизестезии при воздействии холода или прикосновении.

В оценке клинических случаев на предмет соответствия критериям ЦПИБ используется следующая система:

1. Исключение других потенциальных причин боли. Другие явные причины боли отсутствуют.

2. Боль имеет четкую и анатомически обоснованную локализацию. Она локализуется унилатерально очагу в ЦНС на теле и/или лице либо унилатерально на теле с контралатеральным вовлечением лица.

3. Анамнез, свидетельствующий об инсульте. Неврологическая симптоматика развилась внезапно; боль появилась одновременно с инсультом либо позднее.

4. Выявление четких и анатомически обоснованных нарушений при клиническом неврологическом осмотре. При данном осмотре пациента выявляют нарушение чувствительности (с положительным или отрицательным знаком) в болезненной области. Боль локализуется в зоне чувствительных нарушений, а ее расположение может быть анатомически обосновано локализацией очага поражения в ЦНС.

5. Выявление соответствующего сосудистого очага при помощи методов нейровизуализации. При проведении КТ или МРТ визуализируют патологический очаг, который может объяснить локализацию нарушений чувствительности.

Таким образом, диагноз ЦПИБ основывается на данных анамнеза болезни, результатах клинико-неврологического обследования. Учитываются сведения о начале боли, ее характере, наличии дизестезии или аллодинии, чувствительных нарушений. Используется визуально-аналоговая шкала для оценки боли, а также данные нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ по фармакотерапии нейропатического болевого синдрома (2010 г.), в лечении ЦПИБ используют следующие группы лекарственных препаратов: антидепрессанты, антиконвульсанты (агонисты Са каналов — габапентин, прегабалин; блокаторы Na каналов — карбамазепин), опиоидные анальгетики, местные лекарственные препараты (лидокаин и др.), антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, мемантин, амантадин), а также нейростимуляцию.

На основании большого опыта врачей, занимающихся этой проблемой, а также данных плацебо-контролируемых исследований установлено, что наи-более эффективным подходом при лечении ЦПИБ является назначение антидепрессантов.

Механизм действия антидепрессантов заключается в блокаде обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) в ЦНС. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Выраженными анальгетическими свойствами обладают дулоксетин, венлафаксин, пароксетин. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы, которое происходит в результате серотонин- и норадренергического торможения ноцицептивных нейронов вследствие угнетения обратного захвата моноаминов пресинаптическими окончаниями. Это приводит к накоплению медиаторов в синаптической щели и увеличению эффективности моноаминергической синаптической передачи. Помимо собственно обезболивающего действия, антидепрессанты потенцируют влияние наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам.

Было проведено 17 исследований по изучению эффективности и безопасности 10 антидепрессантов в лечении нейропатического болевого синдрома. В ходе этих исследований было установлено, что нет существенной разницы в эффективности антидепрессантов с различным механизмом действия. Венлафаксин и дулоксетин, относящиеся к группе ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, продемонстрировали эффективность в лечении диабетической полинейропатии. Тразодон (Триттико) в дозировке 50-300 мг/сут показал в ряде исследований свою эффективность в лечении болевого синдрома при таких состояниях, как фибромиалгия (Molina-Barea R. еt al., 2008), диабетическая нейропатия (Wilson R.C., 1999), мигренозные боли (Brewetton T.D. et al., 1988), хроническая боль (Ventafridda V. еt al., 1988, рис. 1).

Так, в дозе до 225 мг/сутки Триттико не уступал по анальгетическому эффекту амитриптилину в лечении боли в онкологической практике. При этом прием Триттико обеспечивал тяжелым онкологическим пациентам достоверно меньшее время пребывания в стационаре, возможность вести активный образ жизни без боли и побочных эффектов, которые возникают при приеме амитриптилина (рис. 1).

Тразодон — это современная альтернатива амитриптилину в комплексном лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.

Коллегией Всемирного конгресса по нейропсихофармакологии (Канада, Монреаль, 2002 г.) тразодон (Триттико) определен как атипичный антидепрессант с преимущественным седативным и анксиолитическим действием, первый и единственный представитель антагонистов рецепторов к серотонину 2-го типа и ингибиторов обратного захвата серотонина (SARI) в Украине. По своим фармакологическим показателям тразодон относится к группе антагонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Из всех свойственных ему видов лекарственного воздействия блокада серотониновых рецепторов выражена сильнее по сравнению с угнетением обратного захвата серотонина. Тразодон (Триттико) действует как антагонист на серотониновые рецепторы 2А-подтипа и как частичный агонист 5-НТ1А-рецепторов. Это обусловливает его применение при депресии, нарушении сна, при тревоге, сексуальных дисфункциях. Препарат также обладает выраженным влиянием на альфа-1-адренергические рецепторы и менее мощно ингибирует обратный захват серотонина (Stephen M., Stahl M., рис. 2).

Таким образом, тразодон благодаря уникальному комплексному мультифункциональному действию на рецепторный профиль обеспечивает мощный антидепрессивный и анксиолитический эффект в сочетании с восстановлением нарушений сна, в том числе обусловленных приемом СИОЗС.

Тразодон (Триттико) имеет мощный доказанный антидепрессивный эффект, что очень важно для постинсультных больных. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79 %. Причем важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Для тразодона (Триттико) характерен выраженный противотревожный эффект, причем начиная с первых дней терапии. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, в котором приняли участие 230 пациентов, была показана эффективность и хорошая переносимость тразодона при генерализованном тревожном расстройстве. Пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа принимала имипрамин 143 мг/сут, 2-я группа — тразодон 225 мг/сут и 3-я группа — диазепам 26 мг/сут. После 8 недель терапии умеренное или существенное улучшение своего состояния отметили 73 % пациентов из группы имипрамина, 69 % — из группы тразодона, 66 % — из группы диазепама и только 47 % принимавших плацебо (рис. 3).

Исследование подтвердило, что тразодон обладает высокой эффективностью и значительно лучшей переносимостью в сравнении с другими препаратами.

Доказана эффективность Триттико в лечении больных с лобно-височной деменцией. Применение препарата в максимальной дозе 250 мг/сут (титрование дозы начинают с 50 мг) в течение 9 недель приводит к заметному улучшению симптомов: уменьшению возбуждения, раздражения, депрессии, нормализации пищевого поведения.

Для препарата Триттико характерна отличная переносимость, сопоставимая с СИОЗС, что очень важно для больных, перенесших инсульт, и обеспечивает высокую приверженность к данной терапии. Препарат не вызывает антихолинергического эффекта, ажитации, расстройства сна, сексуальной дисфункции, ортостатической гипотензии, прибавки в весе, изменений на ЭКГ, ингибирования агрегации тромбоцитов. Могут быть незначительные нарушения со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, диарея, возможна сонливость.

Дозирование Триттико производят следующим образом. В течение 1-3-го дня назначают 50 мг перед сном (1/3 табл.), что обеспечивает улучшение сна. На 4-6-й день доза составляет 100 мг перед сном (2/3 табл.), что вызывает анксиолитический эффект. С 7-го по 14-й день для антидепрессивного эффекта дозу увеличивают до 150 мг перед сном (1 табл.). И с 15-го дня для закрепления антидепресивного эффекта сохраняют дозу 150 мг либо увеличивают до 300 мг (2 табл.).

Таким образом, Триттико (тразодон) является первым и единственным представителем класса SARI в Украине, который имеет крупнейшую мировую доказательную базу и зарекомендовал себя как эффективный антидепрессант для устранения симптомов депрессии, тревоги, нарушений сна, а также в лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.

Подготовила Татьяна Чистик

Для цитирования: Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Кутенев А.В., Казаков А.Ю. Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом // РМЖ. 2009. №20. С. 1382

Хроническая боль, длительность которой превышает необходимый для нормального заживления период и продолжающаяся на протяжении более 12 недель, является достаточно распространенным в популяции состоянием. Итоги проведенного в странах Европы популяционного исследования, в которое было включено 50 тыс. человек, позволяют констатировать, что каждый пятый взрослый страдает от выраженной или умеренной хронической боли . Оказалось, что наиболее частыми причинами хронического болевого синдрома являются заболевания опорно-двигательного аппарата - поражения костей, суставов, периартикулярных тканей. Подавляющее большинство опрошенных, подтвердивших наличие хронической боли, получают систематическое противоболевое лечение, однако более половины из них не считают, что проводимая терапия является вполне эффективной.
Серьезной проблемой является невропатическая боль, возникновение которой обусловлено непосредственным поражением соматосенсорной системы и не связано с раздражением болевых рецепторов. Ре-зультаты эпидемиологических исследований позволяют считать, что невропатическую боль испытывают не менее 3% членов популяции, хотя существуют данные и о более широкой ее распространенности . Согласно современным взглядам на патофизиологию нейропатической боли, поражение, вызывающее ее, может локализоваться на различном уровне периферической или центральной нервной системы . Развивающаяся сложная перестройка нервной системы приводит к формированию патологической алгической системы, обеспечивающей существование стойкого болевого синдрома.
Важную роль в формировании невропатического болевого синдрома играет нарушение функционирования механизмов восприятия и обработки болевых импульсов . Большое значение имеет также снижение активности собственных противоболевых систем организма, в частности, путей, исходящих из ядер ствола мозга (в частности периакведуктальное серое вещество), нейротрансмиттерами в которых являются серотонин и норадреналин . Нарушение функционирования этой системы имеет большое значение и для возникновения хронических болевых синдромов, обусловленных различными причинами.
Учитывая сложные патофизиологические механизмы формирования хронической боли, невропатических болевых синдромов, для их купирования далеко не всегда эффективны обезболивающие препараты (например, парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства. Более того, установлена их крайне низкая эффективность при истинной невропатической боли. Вместе с тем результаты неоднократно проводимых опросов медицинских работников свидетельствуют о том, что именно нестероидные противовоспалительные препараты наиболее часто назначаются указанной группе пациентов. Следует иметь в виду, что длительное, зачастую бесконтрольное их применение сопряжено с высоким риском развития осложнений, в том числе тяжелых, наиболее частыми среди которых являются поражения слизистой желудка с появлением изъязвлений, повышение уровня артериального давления, увеличение риска возникновения атеротромботических осложнений .
Результаты целого ряда экспериментальных работ и клинических исследований свидетельствуют о том, что на сегодняшний день оптимальным подходом к лечению такого рода больных является применение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. Имеется достаточный опыт клинического применения антидепрессантов при купировании болевых синдромов у пациентов с невропатической болью и хроническими болевыми синдромами. С этой целью наиболее широко используются трициклические антидепрессанты, а максимальный опыт, полученный в условиях рандомизированных клинических исследований, накоплен в отношении амитриптилина.
На основании результатов мета-анализа 19 рандомизированных клинических исследований, выполненных двойным слепым методом (всего было включено 2515 больных с невропатическими болевыми синдромами, исключая головные боли и мигрень), было установлено, что антидепрессанты наиболее эффективны в отношении невропатических болевых синдромов, обусловленных дистальной болевой диабетической полиневропатией и постгерпетической невралгией. Указанная группа препаратов оказалась менее эффективной в отношении болевых синдромов, обусловленных ВИЧ-инфекцией и при некоторых других клинических состояниях . Авторы цитируемого мета-анали-за, как и большинство других исследователей отмечают, что для достижения терапевтического эффекта нередко требуется применение препаратов в высоких дозах, что сопряжено с повышенным риском возникновения побочных эффектов. В особенности это затрудняет широкое применение препаратов в амбулаторных условиях, снижает приверженность пациентов к лечению.
Для лечения пациентов с невропатической болью, хроническими болевыми синдромами, помимо трициклических антидепрессантов, применяются также лекарственные препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающие, кроме того, при назначении в терапевтических дозах способностью подавлять обратный захват и норадреналина - препараты «двойного действия», представителем которых является венлафаксин (Велафакс) .
Результаты экспериментальных исследований убедительно доказывают, что венлафаксин обладает собственной противоболевой активностью, которая не связана с его свойствами антидепрессанта. Так, положительный эффект венлафаксина, связанный с особенностями его химической структуры, отмечается у больных с хроническими болевыми синдромами, ассоциированными с депрессивными расстройствами, так и без таковых . Интересно, что в ряде случаев противоболевой эффект возникает при использовании доз препарата меньших, чем те, которые вызывают собственно антидепрессантный эффект. Также cчитается, что противоболевой эффект в данной ситуации обусловлен взаимодействием препарата как с серотониновыми, так и норадреналиновыми рецепторами, существенную роль при этом может играть модуляция синаптического захвата медиаторов дофамином. Кроме того, существуют сведения о том, что противоболевое действие препарата в определенной степени может быть объяснено его взаимодействием с опиоидными системами (в первую очередь - с k 1 -, k 2 - и d -рецепторами), однако данная точка зрения получила подтверждение не во всех экспериментальных исследованиях .
Полученные в результате экспериментальных исследований свидетельства противоболевой активности венлафаксина носили весьма обнадеживающий характер. Так, у экспериментальных крыс с моделью невропатической боли, обусловленной хронической перевязкой седалищного нерва, после введения венлафаксина наблюдалось значительное устранение температурной гипералгезии . Аналогичным образом на модели токсической полиневропатии у крыс, возникшей вследствие введения винкристина, применение венлафаксина приводило к достоверному угнетению гипералгезии .
Результаты экспериментальных исследований послужили основанием для изучения эффективности препарата в клинических условиях у пациентов с невропатическими болевыми синдромами. Так, при исследовании здоровых добровольцев, у которых болевой синдром вызывался чрескожной электрической стимуляцией нервов голени, было установлено, что назначение венлафаксина (по 37,5 мг 2 раза/сут.) сопровождалось значительным повышением порога болевой чувствительности и уменьшению выраженности суммационного эффекта при нанесении повторного болевого раздражения .
Одно из первых клинических исследований эффективности применения препарата у больных с хронической болью было основано на результатах наблюдения за 12 больными с болевыми синдромами различного происхождения (диабетическая полиневропатия, дискогенная радикулопатия, атипичная лицевая боль, постгерпетическая невралгия) . Авторы отметили достаточно высокую противоболевую эффективность венлафаксина наряду с его хорошей переносимостью, что послужило основанием для рекомендации проведения дальнейших сравнительных исследований применения препарата у данного контингента больных.
Впоследствии, с конца 1990-х г, в литературе появляются сообщения об успешном применении венлафаксина для купирования нейропатического болевого синдрома, обусловленного болевой дистальной диабетической полиневропатией у пациентов с диабетом 1-го и 2-го типов . Еще одной областью применения препарата оказалось его назначение пациентам с тяжелыми формами органного диабетического поражения, в частности, находящихся на лечении гемодиализом по поводу диабетической нефропатии, осложненной тяжелой почечной недостаточностью .
Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, в которое было включено 60 больных, было посвящено изучению эффективности венлафаксина при невропатическом болевом синдроме различного генеза и индуцированной боли . В соответствии с дизайном исследования препарат назначался в суточных дозировках 75 и 150 мг на протяжении 8 недель, исследование закончили 55 пациентов (91,7%). Оказалось, что применение препарата сопровождалось значительным достоверным уменьшением размеров зон гипералгезии, пространственной суммации электрических и термических стимулов.
В ходе небольших по количеству включенных больных исследований были сведения об эффективности венлафаксина у больных с невропатической болью вследствие приема цитостатических препаратов (соли платины) , а также невропатическим болевым синдромом, развившимся у больных с раком молочной железы . Назначаемый в терапевтических дозах препарат оказывал обезболивающее действие, превышающее таковое у плацебо, что было установлено в ходе ретроспективного анализа полученных данных 10-недельного исследования.
Интересно, что улучшение состояния больных, носившее достоверное отличие по сравнению с контрольной группой (составившие ее пациенты получали плацебо), существенным образом не зависело от назначавшейся дозы препарата. В целом большинство исследователей отмечали, что противоболевой эффект венлафаксина регистрировался при использовании терапевтических дозировок препарата (37,5-75 мг в сутки) и только в отдельных случаях приходилось увеличивать суточную дозу до 300 мг. Необходимо отметить, что, как правило, описания всех указанных случаев касались больных с длительно персистирующим болевым синдромом, которые ранее уже получали обезболивающие препараты (включая опиоиды), антиконвульсанты, антидепрессанты и не были удовлетворены эффективностью лечения. В то же время имеются данные о том, что применение малых доз препарата и, соответственно минимальное содержание венлафаксина в крови ассоциировано с низким противоболевым эффектом препарата . Очевидно, дальнейшее проведение исследований позволит установить характер связи дозы лекарственного препарата, его концентрации в крови и выраженности клинического эффекта.
Значительная часть исследований, посвященных изучению эффективности применения венлафаксина у пациентов с различными формами хронического болевого синдрома, была проведена с применением медленновысвобождающейся формы препарата с назначением до 150 мг препарата в сутки . Результаты исследований подтвердили сделанные ранее выводы о высокой эффективности препарата и его хорошей переносимости при назначении в указанной форме. Наконец, изучение противоболевой эффективности медленновысвобождающейся формы венлафаксина было проведено в группе из 224 больных с полиневропатией, вызванной сахарным диабетом 1-го и 2-го типов . Исследование носило дизайн мультицентрового двойного слепого плацебо-контролируемого и продолжалось на протяжении 6 недель. Его результаты подтвердили хорошую переносимость и высокую эффективность. В отличие от проведенных ранее исследований, авторы смогли подтвердить дозозависимый эффект. Так, если снижение интенсивности боли на 50% регистрировалось у 32% больных, получавших венлафаксин в дозе 75 мг/сут., то увеличение дозировки до 150-225 мг приводило к увеличению числа больных с выраженным эффектом до 50%. При этом количество больных, которых необходимо пролечить для того, чтобы добиться 50%-ного снижения интенсивности боли у одного пациента, составило 4,5, что, по мнению, авторов, существенно не отличается от соответствующих показателей при применении трициклических антидепрессантов и габапентина.
Имеются сообщения о проведенных исследованиях, посвященных изучению эффективности препарата у больных с невропатическим болевым синдромом в области спины . Полученный результат носил, несомненно, положительный характер, что требует последующего проведения контролируемого исследования. Проведенное позже несравнительное проспективное исследование эффективности венлафаксина у пациентов с подострой и хронической неспецифической болью в спине подтвердило эффективность препарата как средства устранения болевого синдрома при условии его хорошей переносимости . Основные итоги недавно проведенных исследований по данной проблеме приведены в соответствующем обзоре .
Суммируя сведения о сравнительной эффективности венлафаксина, следует отметить, что его клиническая эффективность существенно не отличается от таковой у представителей трициклических антидепрессантов, однако несомненно установленной считается лучшая переносимость препаратов последних поколений и достоверно меньшее число связанных их применением побочных эффектов. Установлено, что для достижения положительного эффекта (50%-ное снижение интенсивности болевого синдрома) у одного пациента с невропатическим болевым синдромом при лечении трициклическими антидепрессантами необходимо пролечить 3 больных, при этом значения указанного показателя составляют 6,7 для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и 4,1-5,6 для венлафаксина . Положительные результаты многочисленных исследований послужили основанием для применения венлафаксина у больных с некоторыми формами болевых синдромов (в частности, с диабетической и постгерпетической невропатиями), что нашло свое отражение в Рекомендациях Федерации европейских неврологических сообществ .
Сведения о переносимости и безопасности применения венлафаксина были получены в результате наблюдения за группой из 3082 больных (2897 получали препарат по поводу депрессивного расстройства), ряд больных получали венлафаксин на протяжении длительного времени (срок лечения у 455 из них составил более 360 дней) . Наиболее частыми побочными эффектами оказались тошнота, бессонница, головокружение, сонливость, запор и потливость, которые встречались чаще, чем у пациентов, получавших плацебо. Пред-став-лен-ность указанных реакций оказалась значительно ниже, чем при применении трициклических антидепрессантов, что в значительной степени обусловлено отсутствием у венлафаксина значимого сродства к холинергическим мускариновым рецепторам. Наблюдавшиеся у большинства больных побочные эффекты наиболее выраженными оказались в начале в начале курса лечения, в последующем они постепенно регрессировали, и, как правило, не требовали отмены препарата. Пере-но-симость и безопасность венлафаксина у пожилых людей достоверно не отличаются от таковых у пациентов молодого возраста. Следует иметь в виду возможность повышения артериального давления (преимущественно - диастолического) на фоне лечения, наблюдаемую при назначении препарата в высоких дозах (до 300 мг/сут.), что может потребовать коррекции дозировок принимаемых пациентом антигипертензивных препаратов.
Важно, что для устранения болевых синдромов венлафаксин, как правило, назначается в амбулаторных условиях, в связи с чем большое значение имеют его переносимость и влияние на повседневную активность пациента. В результате двухнедельного наблюдения за группой из 37 здоровых добровольцев, принимавших венлафаксин по 37,5 мг или 75 мг 2 раза/сут., было установлено, что препарат не оказывает существенного влияния на способность управлять автомобилем и не снижает скорость и качество выполнения психомоторных тестов . Имеются сведения об отсутствии взаимодействия между венлафаксином и этанолом. Одно-временное применение здоровыми добровольцами этанола в дозе 0,5 г/кг и получающими венлафаксин по 50 мг 3 раза/сут. не сопровождалось значимым изменением качества и темпа выполнения комплекса психометрических тестов .
Таким образом, имеющиеся данные об эффективности применения венлафаксина у больных с невропатическими болевыми синдромами, хронической болью, сведения о переносимости препарата позволяют рекомендовать его для лечения данного контингента больных

Литература
1. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Боль - в кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей/Под ред. Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульмана. М., Медицина 2001; 1: 106-124.
2. Батышева Т.Т., Гусева М.Е., Камчатнов П.Р. и соавтРезультаты изучения эффективности велаксина (венлафаксин) у больных с подострыми и хроническими спондилогенными дорсалгиями. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009; 5: 32-36.
3. Камчатнов П.Р. Применение антидепрессантов для лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами. Рекомендации для врачей. М., Маркетинговая машина. 2009, 28 стр.
4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М. Медицина. 2004; 144 с.
5. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3-х томах.- Москва: «Медицина», 2002.
6. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169
7. Briley M. Clinical experience with dual action antidepressants in different chronic pain syndromes. Hum Psychopharmacol. 2004;19 Suppl 1:S21-5.
8. Caldwell B., Aldington S., Shirtcliffe P., Beasley R. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and meta-analysis. J. R. Soc. Med. 2006; 99: 132-140.
9. Dobson R. Chronic pain is poorly managed BMJ 2005;331:476.
10. Durand J.P., Alexandre J., Guillevin L., Goldwasser F. Clinical activity of venlafaxine and topiramate against oxaliplatin-induced disabling permanent neuropathy. Anticancer Drugs. 2005; 16(5):587-91.
11. Enggaard T., Klitgaard N., Gram L. et al. Specific effect of venlafaxine on single and repetitive experimental painful stimuli in humans. Clin Pharmacol Ther. 2001; 69(4):245-51.
12. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305.
13. Galvez R., Caballero J., Atero M. еt al. Venlafaxine extended release for the treatment of chronic pain. A series of 50 cases. Actas Esp Psiquiatr. 2004; 32(2):92-7.
14. Guldiken S., Guldiken B., Arikan E. Complete relief of pain in acute painful diabetic neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis) with venlafaxine HCL. Diabetes Nutr Metab. 2004; 17(4):247-249.
15. Gultekin H, Ahmedov V. Role of the opioidergic system and nitric oxide in the analgesic effect of venlafaxine. Yakugaku Zasshi. 2006;126(2):117-121.
16. Lang E., Hord A., Denson D. Venlafaxine hydrochloride (Effexor) relieves thermal hyperalgesia in rats with an experimental mononeuropathy. Pain. 1996;68(1):151-155.
17. Lithner F. Venlafaxine in Treatment of Severe Painful Peripheral Diabetic Neuropathy. Diabetes care 2000; 23; 11: 1710-1711.
18. Marchand F., Alloui A., Pelissier T. et al. Evidence for an antihyperalgesic effect of venlafaxine in vincristine-induced neuropathy in rat. Brain Res. 2003; 980(1):117-120.
19. Mattia C., Paoletti F., Coluzzi F., Boanelli A. New antidepressants in the treatment of neuropathic pain. A review. Minerva Anestesiol. 2002; 68(3):105-114.
20. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. A systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase. JAMA. 2006; 296; 13: 1-12.
21. O’Hanlon J. F., Robb H. W. Venlafaxine’s Effects on Healthy Volunteers’ Driving, Psychomotor, and Vigilance Performance During 15-Day Fixed and Incremental Dosing Regimens. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 18: 212-221.
22. Rowbotham M., Goli V., Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2004;110(3):697-706.
23. Rudolph R. L., Derivan A. T. The Safety and Tolerability of Venlafaxine Hydrochloride: Analysis of the Clinical Trials Database. Journal of Clinical Psychopharmacology. 1996; 16(3 suppl 2): 54S-59S.
24. Saarto T., Wiffen P. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD005454.
25. Schmader K. Epidemiology and impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. Clin. J. Pain 2002;18: 350-4.
26. Sindrup S. .H, Bach F., Madsen C. et al. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a randomized, controlled trial. Neurology 2003;60:1284-1289.
27. Sumpton J., Moulin D. Treatment of neuropathic pain with venlafaxine. Ann Pharmacother. 2001; 35(5):557-559.
28. Tasmuth T., Hartel B., Kalso E. Venlafaxine in neuropathic pain following treatment of breast cancer. Eur J Pain. 2002;6(1):17-24.
29. Taylor K., Rowbotham M. Venlafaxine hydrochloride and chronic pain. West. J. Med. 1996; 165(3): 147-148.
30. Troy S. M., Turner B. M. Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of the potential drug interaction between venlafaxine and ethanol. J. of Сlinical Рharmacology, 1997; 37:1073-1081.
31. Werhagen L, Budh CN, Hultling C, et al. Neuropathic pain after traumatic spinal cord injury-relations to gender, spinal level, completeness, and age at the time of injury. Spinal Cord 2004;42:665-73.
32. Yilmaz M., Kadiroglu A., Kara I., Dikici S. Venlafaxine in the treatment of painful peripheral diabetic neuropathy in a uremic patient undergoing hemodialysis. MedGenMed. 2002; 4(3):23-28.
33. Yucel A, Ozyalcin S, Koknel Talu G. et al. The effect of venlafaxine on ongoing and experimentally induced pain in neuropathic pain patients: a double blind, placebo controlled study. Eur J Pain. 2005; 9(4): 407-416.

I. Острая, хроническая ипатологическая боль. Патофизиологические и клинические особенности хроническойболи. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической боли.

Острая боль -симптом какой-либо внезапно возникшей патологии или повреждения тканей. Острыйболевой синдром можно назвать физиологическим, поскольку он выполняетопределённую защитную функцию и, сигнализируя о развитии патологическихпроцессов в тканях, способствует развитию в организме адаптационных комплексныхреакций. Терапия острой боли обычно направлена на устранение причины, провоцирующейэту боль, либо на уменьшение её алгогенного действия (блокады).
Хроническая или рецидивирующаяболь имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат нетолько патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические исоциальные факторы. Хроническая боль также носит название патологической боли, вследствиетого, что она имеет патогенное значение для организма, и, вызывая расстройствофункций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к повреждениювнутренних органов.

Хроническая (патологическая) боль -самостоятельное заболевание с первичным патологическим процессом в соматическойсфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе.

Главныеотличия хронической (патологической) боли :

u длительность(не менее 3 - 6 мес.),

u повышениеустойчивости пациента к проводимой терапии,

u отсутствиепрямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.

Типыхронической боли:

1) Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия(грыжа межпозвонкового диска).

2) Боль после остройтравмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).

3) Больбез определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечногонапряжения, мигрень).

§ Хроническая боль – это самостоятельное заболевание, в патогенезе котороговедущее значение имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При данномтипе боли может отсутствовать прямая связь между болью и вызвавшей её причиной.

§В механизмах развитияхронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.

§Согласноэпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией ихронической болью.

Известны различные классификациихронической боли.

В основебольшинства из них лежит локализация болевого синдрома :

o головные боли,

o боли в шее и спине,

o лицевые боли,

o боли в конечностях,

o боли в груди,

o боли в животе,

o боли в области таза.

Различают также боли соматического происхождения, нейрогенные и психогенные боли .В механизмахразвития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важноезначение отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:

v Серотонинергической

v Норадренергической

v Дофаминергической

v ГАМК-ергической

v Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).

В ходемножества клинических и экспериментальных исследований установлено:

1. Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
2. При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается анальгетический эффект.
3. Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.

При исследовании влияния адренергическоймедиаторной системы получены подобные результаты. Выяснено, что норадреналинмодулирует болевые сигналы, как на супрасегментарном, так и на спинальномуровнях. Вследствие чего, блокаторы адренергических рецепторов повышают болевуючувствительность, а агонисты (клофелин) тормозят активность ноцицептивныхнейронов в ответ на болевое раздражение.

II. Хроническая боль идепрессия.

По результатам многочисленных клинико -эпидемиологических исследований установилено, что существует тесная связь междухронической болью и депрессией. Распространению депрессии среди пациентов схронической болью колеблются от 30 до 87%. По мнению некоторых исследователей,депрессия - ведущий фактор в снижении трудоспособности у больных с хроническойболью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.Связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляетсяоднозначной, и существsуют различные альтернативные варианты ихпричинно-следственных отношений:

1) Хроническая боль -причина депрессии.

2) Пациенты сдепрессией более склонны к восприятию болей.

3) Хроническая боль идепрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потерядееспособности).

III. Фармакотерапияхронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов в лечениихронической боли.

Основные группы препаратов используемыев медикаментозной терапии хронических болевых синдромов:

1. Анальгетики

· опиоидные,

· неопиоидные.

2. Адъювантныеанальгетики.

Адъювантные анальгетики (“коанальгетики”) -гетерогенная группа лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию либопри специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют побочные действияопиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относятсялекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, ноприобретающими их при определённых обстоятельствах (антигистаминные средства,транквилизаторы, антиконвульсанты и др.). Хроническая (патологическая) больпредставляет собой именно те условия, при которых применение адъювантных средствведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное место принадлежитантидепрессантам.
В широкой клинической практике, к сожалению, назначение антидепрессантов врачамимотивируется лишь желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятныйфон для основной терапии (анальгетиками). Между тем известно, что применениеантидепрессантов оказывает положительный эффект у 50-60% больных с ХБС. По данныхболее 60 клинических трайлов доказано анальгетическое действие антидепрессантовпри лечении большинства ХБС.

Антидепрессанты оказываютанальгетический эффект по трём основным механизмам :

1. Уменьшаютдепрессию.

2. Потенцируютдействие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.

3. Обладаютсобственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительнойпролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.

Общим показанием для примененияантидепрессантов - ХБС , но некоторые болевые синдромы являются облигатнымпоказанием для их назначения.

К ним относятся :

· нейрогенные болевые синдромы (диабетическая невропатия,герпетическая невропатия, каузалгия и др.),

· некоторые виды первичных головных болей (головная боль мышечногонапряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).

IV. Фармакотерапияантидепрессантами ХБС.

В лечении хронического болевого синдромаприменяются антидепрессанты.

Антидепресанты - ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов:

v неизбирательные;

v избирательные.

К неизирательным антидепресантамотносятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.

1. Трициклическиеантидепрессанты:

· амитриптилин,

· имипрамин,

· кломипрамин.

Фармакологическое действиепрепаратов этой группы заключается в ингибировании обратного захватанорадреналина и серотонина, что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов вобласти рецепторов. Начальная доза трициклических антидепрессантов составляетот 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной дозы на10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень,головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). Анальгетическийэффект возможен к концу первой недели, на 2-3 неделе наступает психотропныйэффект - улучшается настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожноеожидание боли. Лечение длится несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочныеэффекты:

a) холинергические:

o сухость во рту,

o неясность и затуманивание зрения,

o запоры,

o задержкамочеиспускания,

o синусовая тахикардия,

o головокружение.

b) гистаминергические:

o сонливость,

o увеличение веса.

c) адренергические:

o ортостатическаягипотензия,

o кардиотоксичность.

2. Четырёхциклические антидепрессанты:

· мапротилин-лудиомил,

· миансерин-леривон.

Характеризуются преимущественнымдействием на норадренергическую трансмиттерную систему. Есть данные о эффективностиМиансерина (Леривона) при леченииголовных болей мышечного напряжения. Препарат обладает седативным эффектом.Миансерин с хорошим эффектом применяется при болях в нижней части спины в дозеот 10 до 30 мг в сутки.

Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами:

o сонливость,

o увеличение веса,

o ортостатическая гипотензия.

Селективные ингибиторы обратного захватасеротонина:

§ флуоксетин-прозак,

§ венфлаксин,

§ нефазодон,

§ сертралин-золофт,

§ пароксетин-паксил.

В лечениихронического болевого синдрома роль селективных ингибиторов противоречива ипока существует немного клинических трайлов, доказывающих их эффективность принейрогенных болях. Наиболее известен флуоксетин(прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно, хроническихголовных болей напряжения. Рекомендовано принимать по 1 капсуле (20 мг) 1 раз всутки в течение 6-8 недель. Хороший эффект по данным отечественных авторов(А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др.) был получен у 65% пациентов. Флуоксетинвызывает статистически достоверное уменьшение частоты приступов и ихпродолжительности.

Селективныеингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-дренергичес-

кой блокирующей активностью.

Побочные эффекты:

o тошнота,

o рвота,

o тревожность

o беспокойство,

o сексуальная дисфункция,

o головные боли,

o возбуждение.

В таблице представлены различные группыантидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.

Антидепрессанты (тимоаналептики,тимолептики)

Таблица1.

V. Оценка эффективностииспользования антидепрессантов в лечении ХБС.

В ходе обзора современной литературы оприменении антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove, 1992)в плацебо - контролируемых исследованиях, известно:

1. среди популяциибольных с ХБС, получающих антидепрессанты, в среднем, эффект встречается у 74%.

2. при использованииантидепрессантов, величина анальгетического эффекта не зависима отпреимущественно органической или психологической основы боли.

3. величинаанальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата,наличия маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качествеседативных средств. Вследствие чего, антидепрессанты с более выраженнымседативным эффектом должны быть использованы у пациентов с нарушениями сна дляснижения риска привыкания к гипнотикам.

4. не существуеточевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия(серотонина или норадреналина). Антидепрессанты, обладающие низкойселективностью в ингибировании обратного захвата моноаминов, обладают большиманальгезирующим эффектом.

Соотношение эффективности и осложнений, вызываемыхантидепрессантами (McQuay et al. 1996)